- Medicare-kieltokirjeillä ilmoitetaan palveluista, joita ei käsitellä useista syistä.
- Kirjeitä on useita erilaisia kieltäytymisen syystä riippuen.
- Kieltokirjeiden tulisi sisältää tietoja päätöksestä valituksesta.
Saat Medicare-kieltokirjeen, kun Medicare kieltää palvelun tai tuotteen kattavuuden tai jos tietty tuote ei enää kuulu sen piiriin. Saat myös kieltokirjeen, jos olet parhaillaan hoidossa ja olet käyttänyt etusi loppuun.
Saatuasi kieltokirjeen sinulla on oikeus valittaa Medicaren päätöksestä. Muutoksenhakuprosessi vaihtelee sen mukaan, mikä osa Medicare-kattavuudestasi evättiin.
Tarkastellaan tarkemmin syitä, joiden vuoksi saatat saada evätyskirjeen, ja vaiheita, joita voit tehdä sieltä.
Miksi sain Medicare-kieltokirjeen?
Medicare voi antaa kieltokirjeitä eri syistä. Esimerkkejä näistä syistä ovat:
- Sait palveluja, joita suunnitelmasi ei pidä lääketieteellisesti tarpeellisena.
- Sinulla on Medicare Advantage (osa C) -suunnitelma ja menit palveluntarjoajan verkon ulkopuolelle saamaan hoitoa.
- Reseptilääkeohjelmaasi ei sisälly lääkäri määräämää lääkettä.
- Olet saavuttanut rajasi päiville, joille saatat saada hoitoa ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa.
Kun saat Medicare-kieltokirjeen, se sisältää yleensä tarkkoja tietoja päätöksestä valituksesta. Käymme läpi muutoksenhakuprosessin yksityiskohdat myöhemmin tässä artikkelissa.
Kieltokirjeiden tyypit
Medicare voi lähettää sinulle muutamia erityyppisiä kieltokirjeitä. Tässä keskustelemme muutamista tavallisista kirjeistä, joita saatat saada.
Yleinen ilmoitus tai ilmoitus Medicare-sovelluksen kattamattomuudesta
Saat ilmoituksen lääketieteen kattamattomuudesta, jos Medicare lakkaa kattamasta avohoidon kuntoutuslaitokselta, kotiterveysvirastolta tai ammattitaitoiselta hoitolaitokselta saamasi hoidon. Joskus Medicare voi ilmoittaa lääkärille, joka ottaa sinuun yhteyttä. Sinulle on ilmoitettava siitä vähintään 2 kalenteripäivää ennen palvelujen päättymistä.
Ammattitaitoisen hoitolaitoksen edunsaajailmoitus
Tämä kirje ilmoittaa sinulle tulevasta palvelusta tai tuotteesta ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa, jota Medicare ei kata. Tässä tapauksessa Medicare on katsonut, että palvelu ei ole lääketieteellisesti järkevää ja välttämätöntä. Palvelua voidaan pitää myös vapaudenmenetyksenä (ei lääketieteelliseen liittyvään), jota ei käsitellä.
Saatat myös saada tämän ilmoituksen, jos olet lähellä tapaamista tai ylität Medicare-osan A mukaisia sallittuja päiviäsi.
Ilmoitus palvelun ennakkomaksun saajasta
Tämä ilmoitus annetaan, kun Medicare on kieltänyt osan B mukaiset palvelut. Esimerkkejä mahdollisista evätyistä palveluista ja tuotteista ovat tietyntyyppiset hoidot, lääketieteelliset tarvikkeet ja laboratoriotestit, joita ei pidetä lääketieteellisesti tarpeellisina.
Ilmoitus lääketieteellisen kattavuuden epäämisestä (integroitu kieltoilmoitus)
Tämä ilmoitus on tarkoitettu Medicare Advantage- ja Medicaid-edunsaajille, minkä vuoksi sitä kutsutaan integroiduksi hylkäysilmoitukseksi. Se voi kieltää kattavuuden kokonaan tai osittain tai ilmoittaa sinulle, että Medicare lopettaa tai vähentää aiemmin sallittua hoitojaksoa.
KärkiJos jokin kieltokirjeesi osa on sinulle koskaan epäselvä, voit soittaa Medicareen numeroon 1-800-MEDICARE tai ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöösi saadaksesi lisätietoja.
Kuinka voin tehdä valituksen?
Jos sinusta tuntuu, että Medicare teki virheen kieltäessään kattavuuden, sinulla on oikeus valittaa päätöksestä. Esimerkkejä siitä, milloin haluat ehkä valittaa, ovat hylätty vaatimus palvelusta, reseptilääkkeestä, testistä tai menettelystä, jonka uskot olevan lääketieteellisesti välttämätöntä.
Valituksen tekeminen riippuu usein siitä, mihin Medicare-osaan vaatimus kuuluu. Tässä on pikaopas siitä, milloin ja miten vaatimus lähetetään:
Jos sinulla on Medicare-osa C ja et ole tyytyväinen siihen, miten suunnitelmasi kohteli sinua muutoksenhakuprosessin aikana, voit tehdä valituksen (valituksen) valtion sairausvakuutusapuohjelmaasi.
Lue suunnitelman vetoomusprosessi huolellisesti. Kieltokirjeesi sisältää yleensä tietoja tai jopa lomakkeen, jonka avulla voit tehdä valituksen. Täytä lomake, mukaan lukien puhelinnumerosi, ja allekirjoita nimesi.
Pyydä terveydenhuollon tarjoajaa auttamaan valituksessasi. Palveluntarjoajasi voi antaa lausunnon siitä, miksi kyseinen menettely, testi, esine, hoito tai lääkitys on lääketieteellisesti tarpeen. Lääketieteellisten laitteiden toimittaja voi pystyä lähettämään vastaavan kirjeen tarvittaessa.
Mitä muuta voin tehdä?
Kun olet saanut Medicare-kieltokirjeesi ja päättänyt valittaa siitä, valituksesi käydään yleensä läpi viisi vaihetta. Nämä sisältävät:
- Taso 1: uudelleen määritteleminen (valitus) suunnitelmastasi
- Taso 2: riippumattoman tarkastusyksikön tarkastus
- Taso 3: Medicare kuulemis- ja muutoksenhakutoimiston tarkastelu
- Taso 4: Medicare-vetoomusneuvoston tarkastelu
- Taso 5: liittovaltion käräjäoikeuden suorittama tuomioistuinvalvonta (yleensä vaatimuksen on oltava dollarin vähimmäismäärän, joka on 1670 dollaria vuodelle 2020, ylittävä vaate)
On erittäin tärkeää lukea ja ymmärtää kieltokirjeesi huolellisesti, jotta vältetään uudet hylkäykset muutoksenhakuprosessissa. Voit myös toteuttaa muita toimenpiteitä tämän saavuttamiseksi:
- Lue suunnitelmasäännöt uudelleen varmistaaksesi, että noudatat niitä oikein.
- Kerää niin paljon tukea kuin mahdollista palveluntarjoajilta tai muulta avainhenkilöstöltä tukemaan vaatimustasi.
- Täytä kukin lomake mahdollisimman huolellisesti ja täsmällisesti. Pyydä tarvittaessa toista henkilöä auttamaan sinua vaatimuksessasi.
Tulevaisuudessa voit välttää suojauksen epäämisen pyytämällä ennakkolupaa vakuutusyhtiöltäsi tai Medicarelta.
Nouto
- Saatat saada Medicare-kieltokirjeen, jos et noudata suunnitelman sääntöjä tai jos edut ovat loppuneet.
- Kieltokirje sisältää yleensä tietoja siitä, miten päätöksestä voi valittaa.
- Päätöksen kumoaminen päätöksestä mahdollisimman nopeasti ja mahdollisimman monien tukevien yksityiskohtien avulla voi auttaa päätöstä kumota.
