Diabetes Insiderin opas sairausvakuutukseen

Vakuutusturvan hoitaminen on yksi suurimmista päänsärkyistä kroonisen sairauden, kuten diabeteksen, kanssa.

Nykyään se on vieläkin hermostavampaa kaikessa terveydenhuoltopolitiikkaa koskevassa poliittisessa edestakaisessa tilanteessa, jolloin ihmiset, joilla on "jo olemassa olevat olosuhteet", eivät ole varmoja siitä, miten kattavuutemme vaikuttaa.

Kun Medicarelle on valtakunnallinen avoin ilmoittautumisjakso loka-joulukuun välillä ja monet työnantajapohjaiset vakuutukset, tämä on avainaika monille meistä tekemään vakuutuspäätökset. Eikä piknikillä yritetä tarkastella vaihtoehtoja ... tiedämme.

Tarjotaksemme apua, olemme koonneet seuraavan luettelon vinkkeistä vakuutusyhtiön tyytyväisyyden saamiseksi - asioita, joita he eivät usein kerro sinulle, mutta jotka on tärkeää tietää heidän kanssaan tekemisissä. Olemme sisällyttäneet joitain tärkeitä diabeteksen puolustajia.

Muista, että siellä on satoja erilaisia ​​suunnitelmayhdistelmiä, joten "vakuutuksesi voi vaihdella" -sääntö on aina voimassa kattavuusominaisuuksien suhteen.

Navigointi Medicare-sokkeloon

Aloitetaan Medicaresta, joka on yleisin suunnitelma 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille ihmisille sekä tietyille terveydentilalle.

Medicare voi olla melko monimutkainen. Se on pohjimmiltaan joukko hallitusohjelmia 65-vuotiaille ja sitä vanhemmille. Vaikka et olekaan vielä Medicare-ikäinen, on kriittisen tärkeää, että kroonisista terveysongelmista kärsivät ihmiset ottavat huomioon sen, mitä Medicare ja Medicaid kattavat (Medicare- ja Medicaid-palveluiden keskukset tai CMS).

Nämä käytännöt asettavat vertailukohdan sille, mitä yksityiset maksajat tekevät tulevaisuudessa. Sanonta on: "Kuten Medicare menee, niin menevät yksityiset maksajat."

On myös tärkeää kiinnittää huomiota Medicareen, koska me kaikki elämme kultaisia ​​vuosiamme nykyään ja olemme lopulta heidän lainkäyttöalueellaan.

Monimutkainen Medicare-kattavuusjärjestelmä voi olla melko sekava aloittelijoille. Kaikki on CMS: n sateenvarjon alla, ja siihen on liitetty useita osia vastaavilla kirjaimilla:

• Osa A on tarkoitettu sairaalaan ja siihen liittyviin palveluihin, kuten sairaanhoitoon tai sairaalahoitoon.
• Osa B on lääketieteellisesti välttämättömiä ja ennaltaehkäiseviä palveluja ja terveydentilaa, kuten laboratoriotestejä diagnoosiin tai hoitoon. Tämä on myös osa, jossa osa insuliinista on peitetty, jos edunsaaja käyttää insuliinipumppua toimitukseen.
• Osa D on reseptilääkkeiden kattavuus.

Nämä ovat Medicaren kolme pääosaa, mutta siellä on myös osa C tai Medicare Advantage, jonka tarjoaa yksityinen vakuutusyhtiö. Osa C kattaa kaikki samat palvelut kuin alkuperäinen Medicare-kattavuus (osat A ja B) sekä joitain lisäetuja.

Kaikilla ei ole Advantage-suunnitelmaa, ja kuten kaikella vakuutusmaalla, Medicare-suunnitelman kattavuuden tiedot voivat vaihdella.

Vinkkejä tietää diabetesta sairastavalle Medicarelle

"Jos voisin puhua jokaiselle diabetesta sairastavalle Medicare-potilaalle, suosittelen heitä tarkistamaan lääkekustannuksensa vuosittain", sanoo Kalifornian vakuutusedustaja Greta Parker, jolla on nuori tytär, jolla on tyypin 1 diabetes.

"Suunnitelma, joka voi olla suuri vuonna 2020, voi olla täsmälleen päinvastainen vuodelle 2021. Tämä pätee ihmisiin, joilla on kaikenlaisia ​​erilaisia ​​Medicare-kattavuussuunnitelmia", hän sanoo.

Parkerilla on joitain tärkeitä vinkkejä Medicare-kattavuutta tutkiville:

Lääkekustannukset. Kysy tietyn lääkityksen kokonaiskustannuksista. Medicare-myyjät mainitsevat usein vain osittaisen vähennyskelpoisen kustannuksen tai copay sijaan koko vuoden kustannukset ja loput huumeista, joita he saattavat käyttää.

Ensisijaiset apteekit. Medicare Advantage tai erilliset D-suunnitelmat ovat suosineet apteekkeja, mutta useimmat diabeetikot (PWD) eivät kiinnitä siihen huomiota. He pitävät kiinni omista apteekeistaan.

He eivät ymmärrä, että suosituimmat apteekit tarjoavat yleensä halvempia kopioita / vakuutuksia ja alhaisemmat vähittäismyyntihinnat myös reseptilääkkeille.

"On parasta olla kiinnittymättä liian paljon apteekkiin", Parker sanoo.

Diabeteslaitteet. Insuliinipumppujen ja jatkuvien glukoosimonitorien (CGM) peitto voi olla hankalaa saada Medicare-edunsaajille, koska se riippuu joskus siitä, asuuko henkilö tyypin 1 vai 2 diabeteksessa ja käytetäänkö insuliinia.

Kun insuliinia käytetään laitteessa, se kuuluu Medicare Part B: n kestävien lääkinnällisten laitteiden (DME) luokkaan, mikä tekee laitteiden kattavuudesta helpompaa.

Medicare 35 dollarin insuliinikopion korkki

Se, mitä potilaat maksavat insuliinista Medicare-osan D mukaisesti, vaihtelee heidän suunnitelmansa mukaan. Monilla ihmisillä on myös lisävakuutussuunnitelmia, jotka vaikuttavat vastuuseen sisältyviin kokonaiskustannuksiin.

Mutta maaliskuussa 2020 julkistettu uusi vanhempien säästöjen malli, joka tulee voimaan vuoden 2021 suunnitelmille, on tärkeää tietää.

Tämä uusi Medicare 35 dollarin insuliinikopiointikorkki vaikuttaa kaikkiin osan D kattavuusvaiheisiin, mikä tarkoittaa, että potilaita ei vaadita maksamaan ensin suurta omavastuuta tai usein korkeampia kustannuksia, joita perinteisesti peritään eri vaiheissa ympäri vuoden.

Huomaa, että näiden säästöjen saaminen ei ole automaattista, vaan valinnaista. Joten PWD: n on kiinnitettävä huomiota ja aktiivisesti valittava.

Kun rekisteröidyt kattavuuteen, Medicare-jäsenten on valittava yksi uusista "parannetuista" suunnitelmista säästöjen saamiseksi, olipa kyseessä erillinen reseptilääkeohjelma tai Medicare Advantage -suunnitelma valinnaisella reseptilääkkeiden kattavuudella.

Huomaa myös, että insuliinikustannussäästöt eivät sisälly Medicare-perussuunnitelmiin, jotka eivät yleensä sisällä parasta kattavuutta tai säästötarjouksia resepteille, mutta joilla on alhaisempi palkkio.

Tähän mennessä yli 80 vakuutusyhtiötä on suostunut osallistumaan yhteensä 1750 eri huumeiden kattavuussuunnitelmaan. Katso CMS-innovaatiokeskuksen laatima osallistumissuunnitelmien taulukko nähdäksesi, mitkä suunnitelmat ovat aluksella ja mitkä insuliinit ovat saatavilla.

American Diabetes Association (ADA) on kiittänyt tätä Medicare $ 35 -insuliinin copay-korkkia hyödylliseksi askeleeksi eteenpäin, mikä voisi luoda perustan laajemmalle, laaja-alaiselle politiikan muutokselle liittovaltion tasolla.

"Vaikka on ollut 13 osavaltiota, jotka ovat ottaneet käyttöön copay-ylärajan lainsäädäntöä koko maassa, tämä on näkyvin aiheeseen liittyvä mielenosoitus liittovaltion tasolla", sanoi ADA: n liittovaltion maksupolitiikan varapuheenjohtaja Laura Friedman.

"Jos CMS voi osoittaa merkittävää osallistumisastetta suunnitelmien joukossa vuosi toisensa jälkeen, ja lisäkustannussäästöjä muun muassa insuliinia käyttäville Medicare-edunsaajille, CMS voi ehdottaa insuliinin kustannusten rajoittamista 35 dollariin kuukaudessa sääntelyssä."

Lisää apua Medicare-juttujen ymmärtämiseen

Se kaikki voi olla paljon otettavaa, ja se on monimutkaista.

Voit lukea kaikki yksityiskohdat Medicare $ 35 -insuliinikorkista DiabetesMine-oppaastamme.

Olemme myös innoissamme siitä, että joukko yhteisön resursseja syntyy auttamaan PWD: itä ymmärtämään heidän Medicare-valintansa, mukaan lukien tämä vaiheittainen opas diaTribe-ystäviltämme siirtymiseen Medicareen.

Henkilöille, jotka ovat kiinnostuneita suunnitelmavaihtoehdoista osavaltiossaan, käy Medicare.gov -sivuston suunnitelmien hakutyökalussa etsimään suunnitelmavaihtoehtoja. Suunnitelmien etsintätyökalu sisältää ”insuliinisäästösuodattimen”, joka auttaa edunsaajia tunnistamaan suunnitelmat, jotka tarjoavat rajoitetut insuliinikustannukset.

Vinkkejä yksityisten sairausvakuutusyhtiöiden kanssa tekemisiin

Noin puolella Amerikan työvoimasta on sairausvakuutus suurilta yksityisiltä vakuutusyhtiöiltä. Itse asiassa yli 50 prosentilla vakuutetuista Yhdysvalloissa on kattavuus työnantajan tarjoamilla suunnitelmilla, ja yksityiskohdat näistä vaihtelevat suuresti.

Avoimen ilmoittautumisen aikana - tai milloin tahansa - voi olla melko hankalaa yrittää selvittää, kuinka kattavuus toimii vähennysten, kopioiden, huumeiden etujen ja muun suhteen.

Tässä on joitain asioita, joita voit tehdä PWD: nä varmistaaksesi, että saat mitä tarvitset diabeteksesi hoitoon:

Hae verkosta. Tämä kuulostaa turhalta, mutta voit usein löytää vakuutusyhtiöiden sairausvakuutukset verkosta tietylle lääkkeelle, laitteelle tai terapialle vain Googlella. Etsi kieli, jossa kuvataan kriteerit, joita he käyttävät selvittääkseen, oletko kelpoinen ja kuuluuko sinulle.

Koska et ole lääkäri, et tietenkään pääse maksajan verkkosivuston "ainoan lääkärin" portaaliin.

Kun käytät Googlea, kirjoita vain maksajan nimi (Aetna, BCBS Virginia jne.), Hoitoluokan nimi (ihonalainen insuliini-infuusio, insuliinipumppu, jatkuva glukoosimonitori, SGLT-2 jne.) Ja sanat " lääketieteellistä politiikkaa. "

Katso mitä ponnahtaa esiin. Huomasimme, että vuonna 2020 tulet yleensä tiettyyn käytäntöön tuloksen ensimmäisellä sivulla.

Kysy kolme kertaa ja vaadi sitten esimies. Kun sinulla on tärkeä kysymys, on todennäköistä, että soitat vakuutusyhtiölle vähintään kolme kertaa ja saat kolme erilaista vastausta - joskus jopa samalta henkilöltä.

Maksajilla on usein eri tasoinen pääsy tietueisiin asiakaspalvelunsa ja muiden osastojen ihmisille. Joten edustaja, jonka kanssa puhut, ei välttämättä ole vain tietämätön tai vaikeasti ymmärrettävä, hän ei ehkä näe kaikkia tiedostosi muistiinpanoja ja eri näyttöjä.

Ole itsevarma ja vaadi menemään auktoriteettiketjussa puhumaan sellaisen henkilön kanssa, jolla on pääsy kaikkiin tarvittaviin tietoihin ja päätöksentekovaltaan.

Julkaise se. Etkö saa vastauksia tai palvelua, jonka uskot sinun tarvitsevan? Käytä sosiaalista mediaa äänesi otteesi. Suurimmalla osalla vakuutuksenantajista ja jakelijoista on Twitter-tilit (esimerkiksi @BlueShieldCA), joten Googlen Twitter-palvelu ja kirjoita sitten muistiinpanoja kokemuksestasi.

Saatat olla yllättynyt siitä, kuinka nopeasti tämä herättää huomiota ja vie tapauksesi maksajan asiakaspalveluosastolta markkinoinnin ja jopa johtotasolle joskus.

Älä pelkää kirjoittaa suoraan päähonkoille, mukaan lukien yhteinen markkinajärjestely tai toimitusjohtaja. Se voi myös saada nopeaa huomiota.

Todista se. Tiedä menossa, että sinun on näytettävä todisteet kaikesta. Jos testaat verensokerisi kuusi kertaa päivässä ja tarvitset riittävät testiliuskat kuukaudessa, sinulla on parempi, jos sinulla on glukoositestauslokit tai ladatut tiedot osoittavat, että testaat todella niin usein.

Yritätkö saada kattavuutta CGM: lle? Parempi olla varma, että sinulla on ollut korkeimmat ja matalimmat historiasi osoittaaksesi tämän kalliiden laitteiden tarpeen. Varmista, että työskentelet lääkärisi kanssa, jotta kaikki paperit ovat paikallaan ennen pyyntöäsi. Tämä auttaa myös valituksessa, kun yrität saada päätöksen päinvastaiseksi maksajan omien ilmoitettujen kriteerien perusteella.

Kyllä, sinulla on diabetes. Uskokaa tai älkää, saatat joutua jopa toimittamaan todisteita tästä perusajattelusta, jonka voit tehdä vain pitämällä kirjaa lääkärikäynneistä, diabeteksen tietolokeista ja tyypin 1 diabeteksen tapauksessa C-peptiditestistä, joka osoittaa, että elimistö ei tuota insuliinia.

Seuraa lääkärisi muistiinpanoja. On tärkeää saada lääkärisi muistiinpanot osana todistusaineistoa, koska nykyään vakuutusyhtiöt pyytävät potilaita usein toimittamaan asiakirjat, jotka osoittavat, että he todella käyvät lääkärin luona säännöllisesti.

Mentaliteetti on: "Miksi meidän pitäisi antaa sinulle kallis laite, jos et edes näe lääkäriäsi säännöllisesti?" Muista pyytää lääkäriä tekemään runsaasti muistiinpanoja kaikista matalasta verensokerista, koska tämä voi myös auttaa osoittamaan tulevaa tarvetta hankkia tai ylläpitää haluamaasi D-laitetta.

Etsi terveyden puolustaja. Vakuutusyhtiöt palkkaavat usein omia erikoistuneita ”terveydenhuollon puolustajiaan”, joiden tehtävänä on käydä läpi tiedostosi ja puolustaa sinua (esimerkiksi Blue Cross of Michigan).

Ei koskaan satuta, että useammat ihmiset tukevat sinua, etenkin joku, joka työskentelee lobbaamasi yrityksen sisällä. Joten muista kysyä maksajan terveydenhoitajapalveluista.

Kuinka valittaa vakuutuksen epäämisestä

Vakuutusyhtiöt rakastavat mielellään hylätä korvausvaatimukset, koska he tietävät, että se on valtava pelote. He odottavat, että useimmat ihmiset yksinkertaisesti hyväksyvät kieltämisen ja joko ohittavat hoidon tai maksavat taskusta.

Mutta valtion vastuuvirasto (GAO) arvioi vuonna 2011, että "39-59 prosenttia valituksista johti siihen, että vakuutuksenantaja peruutti alkuperäisen vakuutuksen epäämisen."

Jos päätät valittaa asiasta, varmista, että lääkärisi ovat mukana prosessissa kanssasi, koska vakuutusyhtiöt odottavat tekevänsä enimmäkseen lääkäreidemme kanssa muutoksenhakuprosessin aikana eikä suoraan potilaiden sijasta.

Tässä on muutamia tärkeitä asioita valitusprosessista:

• Vertaisarviointi. Lääkäri voi pyytää tietyn ajanjakson ajan valitusprosessin aikana vertaisarviointia, mikä tarkoittaa, että hän voi soittaa ja puhua toisen lääkärin kanssa
  vakuutusyhtiössä keskustelemaan lääketieteellisestä välttämättömyydestä.

• Hoitoa koskevat poikkeukset. Jos kohtaat ongelman, että hoitosi ei ole enää apteekin, työnantajan tai vakuutussuunnitelman luettelossa (katetut tuotteet), sinulla on vastaava asia. Lääkäri voi hakea "hoidon jatkuvuutta" koskevaa poikkeusta, joka voi koskea verkon ulkopuolista lääkäriä, jonka haluat ehkä myös tavata. Jos kokeilet katettua vaihtoehtoa (kuten geneerinen lääke) ja sinulla on negatiivinen reaktio, sinulla voi olla vahvempi mahdollisuus hoidon jatkuvuuteen.

• Kerro tarinasi. Henkilökohtaisilla tileillä on merkitystä, varsinkin jos lääkäri tarjoaa. Kirjoita kirje, jossa kerrot, miksi sinulle on niin tärkeää testata glukoosi monta kertaa päivässä kuin tyypilliset 3 nauhaa päivässä, jotka he haluavat peittää. Tai selitä elämänlaadun näkökulmasta, miksi vakuutuksenantajan tulisi maksaa tuotenimestä yleisen tai muun lääkityksen sijaan. Tämä olisi mieluiten lääkärisi suostumuksella, että vaihtoehto ei ole "lääketieteellisesti vastaava", kuten vakuutusyhtiö voi vaatia. Jos ongelma on CGM, kuvaile, kuinka glukoosin matalat ja / tai hypoglykemiatietoisuudet vaikuttavat terveyteen ja hyvinvointiin.

Jotkut terveydenhuollon ammattilaiset ovat myös lähettäneet ehdotuksia "lääketieteellisen hakkeroinnin" kokeilemisesta soittamalla vakuutusyhtiöllesi ja vaatimassa tietoja heidän HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act) -tietosuojakäytännöistään.

Ajatuksena on, että useimmat vakuutusyhtiöt päättävät yksinkertaisesti kattaa hylätyn vaatimuksen kustannukset sen sijaan, että heidän tarvitsisi kaivaa ja toimittaa monimutkaista paperia suojautuakseen mahdollisilta oikeustoimilta.

Löydät muuta hyödyllistä tietoa sairausvakuutusprosessin navigoinnista, kun sinulla on diabetes, JDRF: n ja ADA: n online-oppaista.

Muu kuin lääketieteellinen vaihto

Jos sinulla on diabetes, olet varmasti kuullut valtavasta kysymyksestä "ei-lääketieteellisestä vaihdosta", jolloin vakuutusyhtiö vaihtaa lääketieteen tai hoidon piiriin kuuluvaa tuotemerkkiä ilman sinun tai lääkärisi suostumusta omista taloudellisista syistä.

Tämä voi tarkoittaa, että heidän terveydenhoitosuunnitelmansa jäsenet joutuvat maksamaan korkeamman kopiomäärän tai jopa kokonaiset kustannukset nyt "ei-suositeltavaksi" lääkemerkistä.

Tätä tapahtuu yhä useammin diabeteksen lääkitys- ja laitepuolella, mitä monet meistä ovat kokeneet vuosien varrella glukoositestiliuskalla.

Onneksi siellä on kasvavia resursseja, jotka auttavat PWD: tä ajautumaan ”Reseptiä ennaltaehkäisevään” -tapahtumaan, mikä tarkoittaa, että päätöksenteko on edelleen lääkäreiden ja potilaiden välillä eikä vakuutuksenantajien tai kustannuksiin keskittyvien kolmansien osapuolten välillä.

Aloite, jota johtaa voittoa tavoittelematon, teollisuuden tukema Diabetes Policy Collaborator, lukemattomien diabetesorganisaatioiden ja teollisuuden edustajien tukemana, pyrkii ratkaisemaan tämän ongelman sekä valtion että kansallisella tasolla.

Katso lisätietoja tästä verkkovideosta ja -resurssista.

Bottom line

Sairausvakuutuksessa liikkuminen on valtava työ, joka voi joskus tuntua puolelta diabeteksen elämisen taistelusta.

Pysyäksesi ajan tasalla PWD: nä, on tärkeää pitää silmällä Medicare, joka johtaa tietä päätöksenteossa ja josta väistämättä tulee vakuuttajasi jonakin päivänä ikäsi.

Jos olet yksityisvakuutettu, ole valmis taistelemaan tarvitsemasi puolesta.

Olla varma:

• olla läheisessä yhteistyössä lääkärisi kanssa,
• pitää yksityiskohtaista kirjanpitoa ja
• älä vetäydy helposti, jos sinulta evätään tarvitsemasi.