Mikä on CGM (jatkuva glukoosimonitori) ja miten voin valita sellaisen?

Tunnustetaan, ihmiset rakastavat lyhenteitä. Ja on todennäköistä, että jos olet edes etäyhteydessä diabetesyhteisöön, "CGM" on termi, jonka kuulet ja näet heittävän usein.

Niille, jotka eivät tiedä, CGM on lyhyt jatkuva glukoosimonitori. Mutta jopa niille, jotka tuntevat termin, voi olla vaikea selvittää, mitä CGM tekee tarkalleen, miten valita oikea, miten määrittää kustannukset ja vakuutusturva ja mistä ostaa.

Syötä tämä DiabetesMine-aluke jatkuvaan glukoosin seurantaan. Aloitamme perusasioista ja pyrimme vastaamaan kaikkiin mahdollisiin muttereihin ja pultteihin liittyviin kysymyksiin.

Olitpa vasta diagnosoitu aikuinen, jolla on tyypin 1 tai 2 diabetes, tyypin 1 lapsen vanhempi tai huoltaja tai diabeteksen hoitaja, toivomme, että tämä yleiskatsaus antaa vastaukset.

Mikä on jatkuva glukoosin seuranta (CGM)?

Jatkuva glukoosimonitorointijärjestelmä tai lyhyt CGM on kompakti lääketieteellinen järjestelmä, joka valvoo jatkuvasti verensokeritasojasi enemmän tai vähemmän reaaliajassa (lukemien välillä on yleensä viiden minuutin jakso).

CGM: n käyttöä varten asetat vatsalle pienen anturin, joka sisältää pienen kanyylin, joka tunkeutuu ihoon. Teippi pitää anturin paikallaan, jolloin se voi ottaa glukoosilukemia interstitiaalisessa nesteessä (neste, joka ympäröi soluja kehossa) koko päivän ja yön. Anturit on yleensä vaihdettava 10–14 päivän välein.

Anturiin liitetyn pienen, uudelleenkäytettävän lähettimen avulla järjestelmä voi lähettää reaaliaikaisia ​​lukemia langattomasti monitorilaitteeseen, joka näyttää verensokerisi tiedot. Joissakin järjestelmissä on oma näyttö, ja joissakin näytetään tiedot nyt älypuhelinsovelluksen kautta, joten sinun ei tarvitse edes kuljettaa ylimääräistä laitetta mukanasi.

Jatkuvan tietovirran lisäksi useimmat CGM: t voivat lähettää hälytyksiä, joissa kerrotaan, kun verensokeritasosi nousee liian korkeaksi tai putoaa liian matalaksi. Voit myös asettaa hälytysparametrit ja mukauttaa ilmoitustapaa.

Ei ole vähättelemättä sanoa, että CGM: t ovat mullistaneet diabeteksen hoidon. Toisin kuin perinteinen sormenpäiden verensokerimittari (BGM), joka tarjoaa vain yhden glukoosilukeman, CGM-järjestelmät tarjoavat jatkuvaa, dynaamista glukoositietoa viiden minuutin välein. Se vastaa noin 288 lukemaa päivässä.

Kuinka CGM: t muuttavat elämää diabeteksen kanssa

Ajatuksena on voimaannuttaminen, koska nämä laitteet tarjoavat vakavia lääketieteellisiä ja elämäntapaan liittyviä etuja.

Ensinnäkin voit kirjaimellisesti nähdä ruoan ja liikunnan vaikutukset verensokeritasoon reaaliajassa ja voit tarttua hyperglykemiaan (liian korkea verensokeri) ja hypoglykemiaan (liian matala verensokeri), kun ne tapahtuvat, välttäen mahdollisesti vaaralliset seuraukset. Tämä on valtava etu verrattuna historialliseen "staattiseen" verensokerin seurantaan, joka antoi vain yhden glukoosilukeman kerrallaan.

Mukana on myös mukavuuskerroin. CGM: t voivat olennaisesti poistaa näiden säännöllisten sormenpäiden testien tarpeen, joka on pitkäaikainen ainoa tapa tarkistaa verensokeritasot. Vaikka sormenpäitä tarvitaan joskus CGM-järjestelmien kalibroimiseksi ja ne voivat silti toimia terveystietojen varmuuskopiointilähteinä, ne eivät ole enää jatkuva, kiusallinen, epämiellyttävä tehtävä.

Lisäksi tutkimukset (esimerkiksi täällä ja täällä) ovat osoittaneet, että CGM: t ovat yksi parhaista avohoidon verensokerinhallintavaihtoehdoista vähentää A1C: tä - verensokerin hallinnan "kultastandardi" -testiä.

Muut tutkimukset (täällä ja täällä) osoittavat, että CGM: t voivat vähentää potilaan aikaa hypoglykemiassa ja auttaa lisäämään heidän aikaa terveellä BG-alueella.

Aktiivisen seurannan ja hälytysasetusten avulla laitteet voivat olla erityisen hyödyllisiä lapsille (ja aikuisille), jotka käsittelevät yövaihteluja, tuoden turvallisempaa hoitoa ja enemmän mielenrauhaa vanhemmille ja hoitajille.

Se on myös erittäin hyödyllinen työkalu potilaille, joilla on tietämättömyys hypoglykemiasta, ja varoittaa heitä tulevista matalista verensokereista.

CGM-järjestelmät ovat tällä hetkellä käytettävissä

Tällä hetkellä markkinoilla on neljä FDA: n hyväksymää CGM-järjestelmää. Kaksi ei vaadi sormenpäitä lainkaan kalibrointiin, kun taas kaksi muuta vähentävät sormenpäiden tarvetta jopa kahdeksasta vain kahteen päivässä (kalibrointia varten). Hinta ja myyntipaikka vaihtelee.

San Diegossa sijaitseva Dexcom oli edelläkävijä CGM: ssä ja johtaa edelleen markkinoita. Heidän uusin järjestelmä, Dexcom G6 CGM, tarjoaa nollan sormenpäätekniikkaa, koska se tulee "tehdaskalibroituna", jolloin käyttäjien ei tarvitse asettaa perustasoja sormenjälkitestillä. FDA on hyväksynyt sen käyttämisen turvallisesti alle 2-vuotiaille lapsille.

Järjestelmä tarjoaa räätälöitäviä ilmoituksia, yhteensopivuuden Dexcomin Clarity-ohjelmiston ja älypuhelinsovelluksen kanssa tietojen tarkistamiseksi ja kyvyn jakaa laitetiedot helposti jopa 10 seuraajan kanssa (joihin voi kuulua lääkäri, diabetesopettaja, hoitaja tai perheenjäsenet). Uusin ominaisuus on ääniintegraatio Applen Siri-tekniikan kautta.

Insuliinipumpputeknologian johtava Medtronic valmistaa myös Guardian-nimisen CGM-laitteen, jota myytiin alun perin vain yhdistelmäjärjestelmässä insuliinipumppujensa kanssa. Mutta maaliskuussa 2018 FDA hyväksyi Medtronicin uusimman mallin Guardian Connectin, yrityksen ensimmäisen itsenäisen CGM: n.

Järjestelmään kuuluu pieni anturi olkavarressa tai vatsassa, jota voidaan käyttää jopa seitsemän päivää, ja Bluetooth-lähetin, joka lähettää glukoosilukemat matkapuhelinsovellukseen viiden minuutin välein.

Guardian Connectin suuri myyntipiste (ei ole yllättävää, kun otetaan huomioon tuotteen nimi) on suoja. Yritys laskuttaa tuotteitaan ainoana "CGM-järjestelmänä, joka auttaa useita päivittäisiä injektioita saavia potilaita ylittämään korkeat ja matalat tasot."

Tämä johtuu siitä, että Guardianin älykäs tekniikka ennustaa paitsi glukoosipitoisuuden suuntaan myös varoittaa käyttäjiä 10-60 minuuttia ennen "glukoosiretkeä", jolloin he voivat ryhtyä asianmukaisiin toimiin etukäteen korkeiden ja matalien jaksojen välttämiseksi.

Guardian Connect on FDA: n hyväksymä 17-75-vuotiaille käyttäjille.

Abbott Diabetes Care pääsi CGM-peliin vuonna 2017 FDA: n hyväksymän ainutlaatuisen FreeStyle Libre Flash Glucose Monitor -laitteen.

Salamajärjestelmän eroa on, että käyttäjät käyttävät pientä pyöreää anturia olkavarren päälle, mutta se ei automaattisesti lähetä lukemia. Sen sijaan käyttäjien on pyyhkäisemään käsivastaanotinta (tai nyt myös älypuhelinta) manuaalisesti anturin yli saadaksesi glukoosilukemia.

Anturi on melko pieni - yrityksen mukaan noin kahden pinotun neljänneksen kokoinen - ja se voidaan skannata vaatteiden läpi ja se on vedenpitävä, jolloin käyttäjät voivat käyttää sitä uidessa tai uidessa. Anturi on myös kalibroitu tehtaalla, joten sitä ei tarvitse kalibroida, ja se on hyväksytty 14 päivän kulumiseen.

Tiedot voidaan lukea ja analysoida vastaanottimessa tai älypuhelimessa Abbottin LibreLink-sovelluksella, joka tarjoaa tiedon etäkäyttöä jopa 20 henkilön kanssa. Abbott FreeStyle Libre on FDA: n hyväksymä 18-vuotiaille ja sitä vanhemmille käyttäjille.

Senseonics kiertää neljä suurta Eversense-järjestelmällä, joka on maailman ensimmäinen pitkäaikainen implantoitava CGM. Se koostuu pienestä anturista, jonka koko on pieni oksa ja joka istutetaan ihon alle olkavarteen. Hyväksytty 90 päivän kulutukselle Yhdysvalloissa ja 180 päivän kulutukselle Euroopassa, se on ylivoimaisesti pisin kestävä anturi.

Litteä soikea musta lähetin on kulunut asetuskohdan päällä ja pidetty paikallaan liimalla. Lähetin on otettava pois ja ladattava päivittäin. Järjestelmää tarkastellaan ja ohjataan älypuhelinsovelluksella, joka tarjoaa useita tietoraportteja, jotka voidaan helposti lähettää lääkärille (tai kenellekään) napin painalluksella. Lisää teknisiä tietoja on saatavana täältä. Yritys joutui pandemian seurauksena hybernaatiotilaan, mutta aloitti toimintansa syyskuussa 2020 saatuaan käteisinfuusion Ascensia Diabetes Care -yhtiöltä.

Kuinka saan CGM: n?

Kuten useimmissa lääketieteellisissä tekniikoissa, tarvitset reseptin CGM: n saamiseksi. Lääkäri voi kirjoittaa reseptin mille tahansa tärkeimmistä CGM-laitteista. Suurin osa on tällä hetkellä saatavana perinteisten apteekkien kautta, vaikka myös online-tilaaminen suoraan valmistajan tai monien kolmansien osapuolien kautta on vaihtoehto.

CGM-reseptin saaminen ei kuitenkaan ole niin yksinkertaista kuin vain käveleminen lääkärisi vastaanotolle ja sen pyytäminen. Sen sijaan tarvitset todennäköisesti ennakkoluvan, jotta saat CGM: n sairausvakuutuksesi kautta. PA on muoto / prosessi, jonka lääkärisi on suoritettava osoittaakseen "lääketieteellinen välttämättömyys" saadakseen hyväksynnän vakuutussuunnitelmastasi määrättyyn hoitoon liittyvien kustannusten kattamiseksi (CGM, tässä tapauksessa tässä).

Tässä vaiheessa useimmat suurimmat vakuutusyhtiöt (ja Medicare) vaativat ennakkoluvan ennen CGM: n kattavuuden laajentamista. JDRF, johtava T1D-tutkimus- ja tukiorganisaatio, kertoo PA: n turvaamisesta seuraavasti:

1. Tarkista vakuutussuunnitelman vakuutusasiakirjat ja kaavakkeet, jos jokin hoitosi vaatii PA: ta. Löydät nämä suunnitelman verkkosivustolta. Jos sinulla on Medicare-kattavuus, tarkista Medicare & You
   käsikirja lisätietoja varten.
2. Jos tarvitaan PA: ta, etsi lähetys- ja hankintaprosessi
   vaaditut ennakkolupalomakkeet. Nämä tiedot löytyvät yleensä suunnitelman verkkosivustolta, tai voit soittaa vakuutuskorttisi takana olevaan jäsenpalvelunumeroon.
3. Koska lääkärisi vastaanotolla on vastuu PA: n lähettämisestä, se
   on tärkeää työskennellä lääkärisi tai lääkärin vastaanotolla olevan henkilökunnan kanssa, joka on nimetty hoitamaan PA: ita, jotta heillä on kaikki tarvittavat tiedot.
4. Varmista, että maksupyyntö on esitetty suunnitelman mukaisesti
   ja tarkista, että täytät kaikki vaatimukset ennen niiden lähettämistä.
5. Kun pyyntösi on lähetetty, vakuutusyhtiö voi hyväksyä sen
   tai kieltää sen. Jos se hyväksytään, voit vastaanottaa pyydetyn
   hoitoon. Huomaa, että hyväksymiskirje saattaa sisältää sääntöjä hoidon saamisesta. Jos on, sinun on noudatettava näitä ehtoja, jotka on tarkoitus kattaa.
6. Jos pyyntö hylätään, sinun on suunniteltava valittaa päätöksestä.

Saatat miettiä, mikä on "lääketieteellinen välttämättömyys"? Tässä on joitain yleisiä PA-kriteereitä, joita käytetään selvittämään, täyttääkö potilas CGM: n saamisen vaatimukset:

• Tyypin 1 diabeteksen diagnoosi
• Kattavan diabeteksen koulutusohjelman loppuun saattaminen
• Vaatii useita päivittäisiä insuliini-injektioita tai insuliinipumppua
  hoito, jossa annoksia muutetaan usein
• Dokumentoitu glukoosin itsetestien keskimääräinen taajuus on suurempi kuin
  neljä kertaa päivässä kahden edellisen kuukauden aikana
• Tarkoitus käyttää valvontalaitetta tavanomaisen hoidon lisänä
• Usein selittämättömät, hypoglykeemiset jaksot tai usein yölliset
  hypoglykemia

Kuinka paljon CGM maksaa?

CGM-järjestelmät eivät ole halpoja, varsinkin jos maksat taskusta. Hetken kuluttua puhumme vakuutusturvasta. Ensinnäkin, tässä on tärkeimpien CGM-järjestelmien likimääräisten kustannusten yhteenveto:

• Dexcom G5 / G6: 300 dollaria lähettimelle, 600 dollaria vastaanottimelle ja 80 dollaria anturia kohden (G5-anturin käyttöikä: 7–14 päivää; G6-anturin käyttöikä: 10 päivää).
• Abbott FreeStyle Libre: 60 dollaria anturiskannerille, 40 dollaria anturia kohden (10 päivän käyttöikä).
• Medtronic Guardian Connect: 1000 dollaria lähettimelle, 80 dollaria anturia kohti (7 päivän käyttöikä).
• Senseonics Eversense (vaikka vielä saatavana): 1400 dollaria alkuperäiselle
  paketti (anturi, lähetin, liimat, aloitusopas), 200-300 dollaria
  lisäys (90 päivän ikä), ja 300 - 400 dollaria poistamiseen ja uudelleen asettamiseen.

Vaikka CGM-laitteiden (lähettimet ja vastaanottimet) peruslaitteistot ovat yleensä melko kestäviä, kertakäyttöisten antureiden ja implantointimenettelyjen kustannukset voivat nousta nopeasti.

Jos sinulla on kustannuksia, joihin sinulla ei ole varaa tai joita vakuutuksesi ei kata, CGM-yritykset työskentelevät yleensä potilaiden kanssa auttaakseen jonkinlaista maksusuunnitelmaa. Esimerkiksi Eversense tarjoaa potilaan pääsyohjelman nimeltä Eversense Bridge, joka on suunniteltu auttamaan potilaita, joilla on haastavia omakustannuksia.

Vaikka sinun on vielä maksettava anturin implantaatiosta, siltaohjelma tarjoaa päteville potilaille kiinteän 99 dollarin kiinteän hinnan kaikista etupuolen tarvikkeista (anturi, lähetin, liimat, aloitusopas) normaalien noin 1400 dollarin kustannusten sijaan.

Älä pelkää puhua tai pyytää tarjouksia, alennuksia ja apua. Loppujen lopuksi nämä medtech-yritykset ovat yrityksiä: he haluavat ihmisten käyttävän tuotteitaan.

Kattaako sairausvakuutus CGM: t?

Edellä mainitut kustannukset summautuvat. On hyödyllistä tietää, että Dexcom G5 ja Abbott FreeStyle Libre kuuluvat useimpien yksityisten ja julkisten sairausvakuutussuunnitelmien piiriin, mukaan lukien Medicare (lisätietoja alla). Medtronicin Guardian Connectin, Dexcom G6: n ja Senseonicsin Eversensen tulisi kuulua useimpien yksityisten suunnitelmien piiriin, mutta ei vielä Medicareen.

Historiallisesti tyypin 1 diabetesta sairastavilla ihmisillä on ollut paljon helpompaa aikaa saada CGM vakuutuksen kautta kuin tyypin 2 diabetesta sairastavilla - koska lääketieteellisen tarpeen osoittaminen oli helpompaa.

Silti, jos sinulla on tyyppi 2 ja lääkärisi voi tehdä tapauksen lääketieteellisestä välttämättömyydestä, saatat olla pätevä. Mutta vakuutusyhtiösi voi silti haluta vahvistaa, tarvitsetko todella CGM: ää.

Jos pystyt osoittamaan, että sinulla on sekä korkea verensokeri että matala verensokeri, olet todennäköisesti pätevä. Tämä voidaan todistaa toimittamalla sormenpainemittariltasi ladatut verensokerilokit. Yleensä hyperglykemia määritellään verensokeritasoksi, joka on vähintään 250 mg / dl, kun taas hypoglykemia on verensokeri 70 mg / dl tai alle.

Jos vakuutusyhtiösi kieltää CGM: n kattavuutesi, keskustele lääkärisi vastaanotolla vertaisarvioinneista ja valituksista. Lääkärisi työntäminen taistelemaan puolestasi on tärkeää. Valmistajilla voi olla selkäsi täällä. Esimerkiksi Dexcomilla on helposti täytettävä potilastietolomake, jonka voit lähettää vakuutustietojesi mukana. Yritys ottaa sitten yhteyttä vakuutusyhtiöönne saadakseen laitteesi valtuutetuksi ja suojatuksi. Medtronic tarjoaa vastaavanlaisen palvelun täällä.

CGM: ien Medicare-kattavuus on suhteellisen uusi kehitys ja valitettavasti edelleen rajallinen. Tammikuussa 2017 CMS allekirjoitti Dexcom G5: n "terapeuttisena" työkaluna, koska se on nyt FDA: n hyväksymä riittävän tarkka tekemään insuliinin annostusta ja hoitopäätöksiä - ja se tarkoitti, että se oli oikeutettu Medicare-kattavuuteen.

Viime aikoina Abbott Libre onnistui varmistamaan kattavuuden myös Medicare Part D: n alla, ja toivon, että tämä tasoittaa tietä laajemmalle kattavuudelle eteenpäin.

Oikean CGM: n valitseminen sinulle

CGM-järjestelmien suurimpia etuja ovat niiden kyky eliminoida sormenjälkitestit, jatkuva tietovirta ja se, että käyttäjät ilmoittavat jatkuvasti, että heidän CGM: nsä auttavat heitä oppimaan lisää diabeteksestaan ​​ja sen suhteesta kehoon.

Jos nämä kriteerit vetoavat sinuun, mikä tahansa neljästä suurimmasta CGM: stä voi olla oikea sinulle.

Jos olet erittäin huolestunut reaaliaikaisista turvallisuushälytyksistä, kannattaa ehkä ohittaa Abbott Libre -järjestelmä ainakin siihen saakka, kunnes uusi hälytyksiä sisältävä malli tulee esiin.

Mitä haitoihin, CGM on puettava tekniikka. Se on aina mukanasi, ja vaikka johdot ovat nyt poissa, sinun on silti käsiteltävä laitteen kiinnittämistä vartaloosi. Tämä jatkuva tietovirta voi olla myös haittapuoli, joka tulvaa sinut informaatiolla ja saattaa luoda pakko-piirin, jossa sinusta tuntuu jatkuvaa painostusta reagoida näytöllä näkyvään BG-numeroon. Lopuksi kustannukset ovat monien ihmisten suuri huolenaihe.

Kaikesta huolimatta CGM: t ovat pisimmällä käytettävissä olevat välineet diabeteksen hoidossa ja mahdollisesti ainoa tulevaisuuden tie insuliiniriippuvaisen diabeteksen hoidossa.

Tässä on joitain yksityiskohtia siitä, mikä CGM saattaa parhaiten sopia mille käyttäjille:

Jos etsit pitkäaikaista mainetta ja markkinaosuuden auktoriteettia, Dexcom sopii tähän laskuun. CGM-pelin pisin pelaaja, Dexcomin CGM, tarjoaa yleensä tarkimmat lukemat 9 prosentissa laboratoriossa mitatuista BG-lukemista.

G6-mallillaan San Diegossa toimiva yritys tarjoaa nyt myös sormenpäillä vapaan kalibroinnin ja hieman pidemmän anturin käyttöiän (10 päivää). Dexcom tarjoaa korkeita ja matalia hälytyksiä, muokattavia hälytyksiä, tietojen jakamisen ja vedenkestävän laitteen. Se ei kuitenkaan ole halpaa.

Medtronicin Guardian Connect on samanlainen kuin Dexcomin linja, ja kustannukset ovat samalla tasolla. Guardian Connectin on ilmoitettu olevan lähellä tarkkuutta (10 prosentin sisällä laboratorioarvoista), vaikka monet potilaat väittävät, että Dexcom näyttää tarkemmalta reaalimaailmassa.

Guardian Connect tarjoaa entistä paremmat yhteydet, jolloin tiedot ladataan automaattisesti yrityksen Carelink-sovellukseen. Tämä tarkoittaa, että lääkärisi voivat saada numerosi ilman sinun tarvetta tehdä mitään. Ennakoivat hälytykset ovat myös mielenkiintoinen ominaisuus.

Jos etsit CGM: ää, joka yrittää ennustaa kehosi tulevaisuuden ja minimoi tietojen hakemiseen tarvittavan työn määrän, Guardian Connect saattaa olla sinulle. Jälleen, tämä ei myöskään ole halpa, ja anturit (80 dollaria pop, muista) vain kestää seitsemän päivää.

Abbottin FreeStyle Libre tuo kustannustehokkuuden ja virtaviivaisen suunnittelun etualalle.Se on halpaa (noin 60 dollaria vastaanottimelle / skannerille ja 40 dollaria anturia kohden) ja tarkka (10% poikkeamat laboratorioarvojen ja anturiarvojen välillä).

Siinä ei kuitenkaan ole joitain perinteisten CGM: ien ominaisuuksia, pääasiassa jatkuva valvonta ja ohjelmoitavat korkean ja matalan hälytykset. Libre vaatii sinua heiluttamaan skanneria anturin yli saadaksesi tasosi. Vaikka tämä voi estää tietojen ylikuormituksen, se voi myös altistaa sinut tuntemattomille korkeuksille ja matalille nukkumisen, ajon tai liikunnan aikana (milloin tahansa et skannaa).

Eversense tarjoaa joitain huippuluokan ominaisuuksia, mutta sillä on joitain mahdollisia haittoja.

Ylhäältä päin, järjestelmä on erittäin tarkka, sillä on pisin anturin käyttöikä ja se tarjoaa mukautettavia hälytyksiä.

Mutta vaikka se on implantoitava, sinun on silti aina käytettävä pientä mustaa yksikköä, joka on kiinnitetty olkavarteen, saadaksesi lukemia. Ja sinun on navigoitava sen asettamisprosessissa, mikä tarkoittaa tällä hetkellä käyntiä lääkärisi vastaanotolla kolmen kuukauden välein anturin poistamiseksi ja uuden anturin asettamiseksi.

Haluatko edelleen saada lisätietoja CGM-järjestelmän valitsemisesta? Katso nämä yksityiskohtaiset arvostelut:

• DiabetesMine: Ensimmäinen kokemus uudesta Eversense-implantoitavasta CGM: stä
• DiabetesMine: Diabetes-käyttäjät jakavat vinkkejä Abbott FreeStyle Libre -sovellukseen
• DiabetesMine: Tuotekatsaus - Dexcom G6 jatkuva glukoosimonitori
• Diatribe's Dexcom G6 Review
• Integroidun Diabetes-palvelun CGM-pyöristys

Greg Brown on freelance-kirjailija, joka asuu Länsi-Maine. Hän on kirjoittanut muun muassa Consumer Reports Magazine, Consumer Reports Online, The New York Times ja Chicago Tribune. Hänet löytyy verkosta osoitteesta www.yellowbarncreative.com.

Tämän artikkelin on tarkastanut lääketieteellisesti Maria S. Prelipcean, MD.