Alan Arnfield ei etsinyt mainetta, mutta hän päätyi runsaasti lehdistötilaisuuteen ollessaan osa Valkoisen talon ilmoitusta äskettäin suurista muutoksista Medicare-insuliinin hintakorkkeihin.
New Yorkin osavaltiossa oleva tyypin 2 diabetes (T2D) sanoo vastaaneensa yksinkertaisesti sähköpostiin ja pyytänyt kommenttia Medicare-edunsaajista, jotka kamppailevat varaa insuliiniin. Tämä johti lyhyeen videoon, joka toistettiin 26. toukokuuta 2020, presidentti Donald Trumpin tiedotustilaisuudessa Ruusupuutarhassa osana ilmoitusta uudesta 35 dollarin insuliinikopion korkista tietyille Medicare-suunnitelmille vuodesta 2021 alkaen.
Tästä liikenteestä on ollut paljon jännitystä, mikä merkitsee lopun nouseville insuliinin hinnoille, jotka ovat johtaneet kriisiin monille potilaille ja jopa kuolemille. Mutta tietysti tämä alkuperäinen hintakatto on rajoitettu tietylle vanhusten ryhmälle.
"Minulle Medicaren osan D reseptisuunnitelmassa tämä johtaa säästöihin", kertoo 68-vuotias Arnfield. Mutta hän on edelleen huolissaan kahdesta tyypin 1 diabetesta (T1D) sairastavasta aikuisesta pojastaan, jotka eivät tietenkään ole oikeutettuja päivitettyyn Medicare Part D Senior Savings Model -malliin.
"Teemme hyvin ja emme mene syömättä, mutta diabeteksen lääkkeistäni, kuten insuliinista, on kallista ja vaikea maksaa. Mutta minulla on kyllä kysymyksiä ja huolta kaikista muista, jotka eivät ole 65-vuotiaita. "
On totta, että Medicaren hyväksymillä uusilla vakuutuksilla on taipumus vaikuttaa yksityisiin vakuutussuunnitelmiin seuraamaan esimerkkiä, mutta ei ole vielä selvää, voiko tämä tapahtua tässä tapauksessa vai milloin.
Medicaren kattavuusvaiheet
Monimutkainen Medicare-kattavuusjärjestelmä voi olla hieman hämmentävä aloittelijoille. Kaikki on Medicare- ja Medicaid-palvelukeskusten (CMS) alaisuudessa, ja niitä on useita osia. Yksi, johon tämä viimeaikainen Medicare-insuliinikustannuskehitys vaikuttaa, on reseptilääke D-osa. Siellä insuliini tyypillisesti sopii - vaikka insuliini voidaan myös sisällyttää Medicare-osaan B, joka sisältää diabeteslaitteet, mutta se on vain, jos insuliini on peitetty yhdessä insuliinipumpun käytön kanssa.
Se, mitä potilaat maksavat Medicare-osan D nojalla, vaihtelee heidän erityisen suunnitelmansa mukaan, ja monilla on täydentäviä toissijaisia vakuutussuunnitelmia, jotka vaikuttavat heidän vastuullaan oleviin kokonaiskustannuksiin. Mutta periaatteessa D-osassa on neljä päävaihetta:
- Ennakkomaksu: Ennen vuotuisen omavastuun täyttämistä Medicare-edunsaaja maksaa 100 prosenttia.
- Alkuperäinen kattavuus: Kun omavastuu on saavutettu, potilas tekee yleensä yksinkertaisen kopion lääkettä tai palvelua kohti.
- Ns. Donitsireikä (alias kattavuusvaje): Kun potilas saavuttaa tietyn kynnyksen lääkkeen kokonaiskustannuksille (4020 dollaria vuonna 2020), hänestä tulee sitten vastuussa 25 prosentista lääkkeen hinnasta seuraavaan vaiheeseen saakka. Jos esimerkiksi pullo insuliinia maksaa 300 dollaria ja maksat suunnitelmasi 20 dollarin kopion alkuperäisen kattavuusjakson aikana, olet vastuussa 75 dollarin maksamisesta donitsireiän aikana.
- Katastrofaalinen: Lopulta, kun korkeampi raja saavutetaan, potilas poistuu donitsireiästä niin sanottuun "katastrofaaliseen kattavuuteen", jossa reseptilääkkeet katetaan 100 prosentilla. Suurin osa potilaista saavuttaa tämän pisteen myöhemmin vuoden aikana, yleisesti ottaen.
Tärkeää on, että tämä uusi Medicare 35 dollarin yläraja vaikuttaa kaikkiin näihin kattavuusvaiheisiin, mikä tarkoittaa, että potilaita ei vaadita maksamaan ensin suurta omavastuuta tai usein suurempia kustannuksia "donitsireikän" aikana.
Tämä CMS: n kaavio hajottaa sen hienosti:
CMS: n arvioiden mukaan Medicare-edunsaajat, jotka käyttävät insuliinia ja liittyvät johonkin osallistuvista suunnitelmista, voivat säästää keskimäärin 446 dollaria vuodessa eli 66 prosenttia.
New England Journal of Medicine -yrityksessä äskettäin julkaistu uusi tutkimus keskimääräisistä taskussa olevista insuliinikustannuksista vuodessa osoittaa, että Medicare-edunsaajilla on mahdollisuus säästää vielä enemmän.
Tämä uusi data-analyysi osoittaa, että "tyypillisen" osan D reseptisuunnitelman aikana vuonna 2019 Medicare-edunsaajat maksoivat 1140 dollaria vuodelta. Vertailun vuoksi voidaan todeta, että vuonna 2021 alkavan uuden mallin mukaan Medicare-edunsaajien odotetaan maksavan enintään 420 dollaria vuosittaisista taskukustannuksista insuliinista - yli 700 dollarin säästöt vuodessa pelkästään insuliinista.
Kuinka saada nämä uudet Medicare-säästöt?
Tämä on tärkeä osa: säästöjen saaminen ei ole automaattista, vaan valinnaista. Joten potilaiden on kiinnitettävä huomiota ja aktiivisesti valittava.
Ihmisten on valittava yksi uusista "parannetuista" suunnitelmista säästöjen saamiseksi, olipa kyseessä erillinen reseptilääkeohjelma tai Medicare Advantage -suunnitelma, johon sisältyy valinnainen reseptilääkkeiden kattavuus. Insuliinin kustannussäästöt eivät sisälly Medicare-perussuunnitelmiin, jotka eivät yleensä sisällä parasta kattavuutta tai säästötarjouksia resepteille, mutta niillä on pienempi palkkio.
Ilmoituksen ajankohtana 26. toukokuuta yhteensä 88 vakuuttajaa oli suostunut osallistumaan yhteensä 1750 erilaiseen huumeiden kattavuussuunnitelmaan.
CMS aikoo julkaista tarkempia tietoja näiden erityisten Medicare-suunnitelmien palkkioista ja kustannuksista syyskuusta 2020 alkaen ja antaa lopulliset tiedot säästömallista.
Edunsaajat voivat ilmoittautua Medicaren avoimen ilmoittautumisjakson aikana 15. lokakuuta 2020 - 7. joulukuuta 2020. Näiden suunnitelmien D-osan kattavuus alkaa 1. tammikuuta 2021.
Kuka maksaa?
Kuka poimii vapauden kattamaan nämä alennetut hinnat? Olemme pyrkineet hajottamaan sen:
Tällä hetkellä osan D suunnitelman sponsorit (Medicare-kattavuussuunnitelmia tarjoavat organisaatiot) voivat tarjota reseptilääkkeitä pienemmällä kustannusten jakamisella donitsireikien kattavuuskuilun aikana. Sponsorien on kuitenkin kerättävä kustannukset, jotka Pharma-yritykset normaalisti maksavat. Usein nämä kustannukset siirretään Medicare-edunsaajille (potilaille) korkeampien palkkioiden muodossa.
Tämä uusi käytäntö tekee kaksi merkittävää muutosta:
- Lääkeyhtiöt - erityisesti Eli Lilly, Novo Nordisk ja Sanofi osallistuvina insuliinivalmistajina - voivat jatkaa tuotteiden täyden kattavuusalennuksen maksamista, vaikka osan D suunnitelma tarjoaa alhaisemman kustannusten jakamisen.
- D-osan suunnitelmia vaaditaan kattamaan insuliinikustannukset 35 dollaria kuukauden toimituksesta soveltamalla valmistajan alennuksia.
Kun kustannus taakka siirretään valmistajille, he maksavat arviolta 250 miljoonaa dollaria lisäksi tämän vapaaehtoisen mallin viiden vuoden aikana CMS: n mukaan. Tämän vuonna 2021 alkavan viiden vuoden jakson jälkeen on epäselvää, mitä seuraavaksi tapahtuu, mutta CMS arvioi todennäköisesti uudelleen, jatketaanko tätä käytäntöä vai tehdäänkö muutoksia.
American Diabetes Associationin toimitusjohtaja Tracey Brown osallistui presidentin ilmoitukseen toukokuun lopulla, kiittäen tätä työtä ja huomauttamalla, että se on tärkeä ensimmäinen askel, mutta vielä on tehtävä vielä.
"Tämä on tärkeä alku", hän sanoi. "Tänä COVID-19: n aiheuttaman kansallisen hätätilanteen aikana kehotamme valtion ja liittovaltion tason päättäjiä keskeyttämään kaiken insuliinin ja muiden lääkkeiden kustannusten jakamisen. Kenenkään lääkitystä tarvitsevaa ei pitäisi pakottaa menemään ilman tämän ennennäkemättömän kansanterveys- ja talouskriisin aikana. "
Rajoitukset ja seuraukset
Medicare kattaa noin 46 miljoonaa ihmistä tai 15 prosenttia Yhdysvaltain väestöstä. CMS huomauttaa, että yhdellä kolmesta näistä ihmisistä on diabetes ja yli 3,3 miljoonaa Medicare-edunsaajaa käyttää vähintään yhtä insuliinityyppiä.
Mutta kuten todettiin, tämä uusi malli on tarkoitettu vain pienelle määrälle kaikkia edunsaajia. Vaikka tämä uusi 35 dollarin insuliinitarjous on loistava joillekin ihmisille, on otettava huomioon useita rajoituksia.
Ensinnäkin edunsaajille voi olla korkeampi Medicare-palkkio. CMS: n mukaan parannetut järjestelypalkkiot voivat nousta tämän seurauksena, mutta se on jokaisen suunnitelman sponsorin tehtävä. Parannetuilla erillisillä suunnitelmilla on jo vakuutusmaksut lähes kaksinkertaiset perussuunnitelmat - 57 dollaria kuukaudessa verrattuna 31 dollariin kuukausittain. Jos se jatkuu tai kasvaa, se voi korvata osan insuliinikustannuksista täällä.
Tämän lisäksi tämä Kaiser Family Foundation -analyysi huomauttaa, että uusi insuliinimaksumalli ei ole Medicare-edunsaajien käytettävissä, jotka jo saavat matalan tulotason tukia, mikä on enemmistö heidän parannetuista suunnitelmistaan.
On myös tärkeää huomauttaa, että tämä uusi malli ei käsittele "ei-lääketieteellisen vaihdon" kysymystä, jossa suunnitelmat pakottavat jäsenet käyttämään tiettyjä lääkemerkkejä liiketoiminnallisista syistä. Alkuperäinen tieto tästä 35 dollarin palkkakorkomallista osoittaa, että osallistumissuunnitelmia ei vaadita tarjoamaan Medicare-edunsaajille insuliinivalintaa. Tämä tarkoittaa sitä, että potilaat voidaan pakottaa vaihtamaan insuliinia saadakseen hintakatton tai kärsimään korkeammista kustannuksista, jos he jatkavat toisen insuliinin käyttöä.
Lisäksi tämä uusi politiikka keskittyy 65-vuotiaisiin ja sitä vanhempiin ihmisiin. Medicare muodostaa pienen osan isosta kuvasta. On paljon enemmän ihmisiä, jotka eivät ole Medicaressa ja jotka kamppailevat varaa insuliiniin.
Vesien testaus
Huomaa, että tämä on tietyssä mielessä pilottiohjelma. CMS sanoo, että se tarkastelee, miten tämä toimii vuodesta 2021 alkaen, ja määrittää, tarvitaanko muutoksia ajan myötä.
CMS-järjestelmänvalvoja Seema Verma sanoi myös ilmoituksen aikana: "Jos se menee hyvin, laajennamme tämän myös muihin lääkkeisiin. Aloitamme insuliinilla, mutta edistymisestä riippuen harkitsemme tämän joustavuuden tarjoamista valmistajille ja suunnitelmia muiden lääkkeiden kanssa tulosten mukaan. Uskomme, että tämä luo perustan ja alustan korjata asiat, jotkut ongelmista, joita meillä on D-osan suunnitelmissa. "
Hyvä uutinen on, että jos Medicare päättää jatkaa tämän edullisen insuliinin käyttöä, yksityiset vakuutusyhtiöt saattavat seurata esimerkkiä.
Yhden miehen tarina: odotukset ja huolenaiheet
Arnfield, joka on asunut tyypin 2 diabeteksessa jo vuosikymmenen ajan, on optimistinen siitä, että uusi Senior Savings Model johtaa hänelle kustannussäästöihin.
Hän yleensä tarkistaa glukoosipitoisuutensa muutaman kerran päivässä sormenpäiden testillä jatkuvan glukoosimonitorin (CGM) sijasta ja kuvailee itseään hyvin insuliiniresistentiksi. Hän ottaa kolme erilaista diabeteslääkettä: aterian aikaista Humalog-insuliinia, pitkävaikutteista Toujeo-insuliinia sekä T2D-oraalilääkettä Ozempic. Tämä jälkimmäinen on hinnoiteltu 195 dollaria kuukaudessa, kun taas insuliinit voivat nykyisen suunnitelmansa mukaan olla lähes 100 dollaria kuukaudessa.
Kaikki tämä on hänen 435 dollarin tavanomainen omavastuu sekä 89 dollarin kuukausipalkkio, jonka hän maksaa Medicare-suunnitelmastaan.
Tämän kuukausittaisen 400 dollarin lääkekustannuksen leikkaaminen puoliksi olisi merkittävä apu hänen perheelleen, puhumattakaan siitä, että hän pystyy ohittamaan normaalin omavastuun, joka yleensä liitetään insuliiniin, Arnfield sanoo.
"Se on vaikeaa", hän sanoo, varsinkin kun käsitellään donitsireikien peittoväliä, joka nostaa kustannuksia.
Diabetes ei ole hänelle myöskään muukalainen kuin oma T2D, koska hänen kaksi poikaansa elävät tyypin 1 diabeteksessa: hänen vanhimmillaan, nyt 44, ja nuorimmillaan, nyt 19, diagnosoitiin molemmat lapsina. Jälkimmäinen, joka on tällä hetkellä ensimmäisenä yliopistovuotena, on Medicaidissa ja Arnfield huolehtii hänestä, kun hän siirtyy korkeakoulutuksen läpi ja siirtyy yliopiston jälkeiseen työvoimaan, jossa hänet pakotetaan maksamaan kohtuuttomia kustannuksia insuliinista.
Nyt 68-vuotias Arnfield vietti kolme vuosikymmentä IBM: n palveluksessa, ennen kuin hän siirtyi eläkkeelle vuonna 2015 ja aloitti uuden uransa kiinteistönvälityksen kanssa vaimonsa kanssa New Yorkin osavaltiossa. Vaikka he yrittävät saada tulonsa mahdollisimman tasaiseksi, kiinteistömarkkinat ovat arvaamattomat.
"Teemme kovasti töitä, mutta se on epävarmaa. Kalliilla resepteilläni ihmettelen, kuinka kauan voin pysyä kiinteistöni kanssa. Työskentelen nyt 8 tuntia päivässä, enkä voi hidastaa, vaikka haluaisin jossain vaiheessa. Olen huolissani siitä, kuinka kauan voin pysyä tässä vauhdissa ja silti varaa kaikkeen. "
Valkoisen talon ilmoituksesta Arnfield kertoi saaneensa sähköpostin Kypsän Amerikan kansalaisten yhdistykseltä (AMAC), joka pyytää jäsenten tarinoita diabeteksen kustannuksista ja insuliinin hinnoittelusta. Hän vastasi ja rekrytoi T1D-techie-pojan auttamaan häntä tallentamaan 30 sekunnin videon.
Hän lähetti sen mukana eikä ajatellut siitä paljon muuta - kunnes kuuli, että Valkoinen talo piti hänen videostaan ja halusi sisällyttää sen tulevaan ilmoitukseen. Arnfield nautti 30 sekunnin kuuluisuutensa katsomisesta livenä ja nauraa siitä, kuinka myöhemmin hän sai viestejä ja puheluita Amerikan yritysmaailman ihmisiltä, joita hän ei ollut puhunut vuosiensa aikana.
Ilmoituksen jälkeen Arnfield sanoi, ettei hän ole enää kuullut Valkoisesta talosta tai CMS: stä siitä, mitä odottaa jatkossa. Kaikki tämä saa hänet varmasti tutkimaan Medicare-suunnitelmavaihtoehtojaan vielä tarkemmin kuin tavallisesti, kun avoin ilmoittautuminen alkaa myöhemmin 2020.
Jopa tämän uuden halvempaa insuliinipolitiikkaa käytettäessä hän on edelleen huolestunut vastaamattomista kysymyksistä: Kuinka palkkioihin vaikuttaa? Ja näkevätkö muut kuin Medicare-ihmiset tämän seurauksena korkeammat insuliinin hinnat?
"Toki, tämä vastaa säästöjä minulle, mutta se on ominaista D-osalle ... on paljon ihmisiä, jotka eivät ole 65-vuotiaita, mutta ovat epätoivoisissa olosuhteissa", hän sanoi. "Olen huolissani kaikista, mukaan lukien poikani, joka on tyypin 1 yliopistossa.Mitä niistä? Emme voi unohtaa sitä. "
Markkinoiden vaikutus
Ne, jotka etulinjassa myyvät Medicare-vakuutussuunnitelmia edunsaajille, sanovat, että uusi 35 dollarin copay-korkki auttaa jopa sen rajoituksilla.
Voittoa tavoittelematon SCAN Health Plan, joka keskittyy ikääntyneisiin ja on yksi maan suurimmista Medicare Advantage -suunnitelmista, sanoo, että tämä uusi malli on tärkeä askel oikeaan suuntaan alhaisempien reseptilääkkeiden hintojen ja omien kustannusten vuoksi. 65-vuotiaat ja sitä vanhemmat. Lähes 10 prosentilla organisaation jäsenistä on diabetes ja he käyttävät insuliinia, SCAN: n apteekkien pääjohtaja Sharon Jhawarin mukaan. Kun CMS hahmottaa tarkempia tietoja parannetuista suunnitelmista, SCAN aikoo markkinoida niitä vastaavasti ja jakaa yksityiskohtia kiinnostuneille.
AscellaHealth - joka tarjoaa kaupallisia, Medicare- ja Medicaid-palveluja - kansallisessa erikoisapteekkien etuoikeusjohtajassa (PBM), toimitusjohtaja Dea Belazi sanoo, että tämä tarjoaa arvokkaan uuden valinnan joillekin henkilöille säästämään rahaa.
"On mahdollista, että suunnitelmien lisäkustannukset saattavat näkyä korkeammissa vakuutusmaksuissa, mutta hyödyn luonteen vuoksi näiden vuoden 2021 suunnitelmien alkuperäiset vakuutusmaksut ovat todennäköisesti kilpailukykyisiä markkinoilla", Belazi sanoi. "Potentiaalia on diabeteksen paremman hallinnan, paremman kohtuuhintaisuuden ja insuliinin saatavuuden vähentäminen edunsaajan terveydenhuollon kokonaiskustannusten ja myöhempien palkkioiden alentamiseksi."
Siv draama ja kritiikki
Tämä uutiskirje ei kuitenkaan päässyt silmänräpäyksistä ja kritiikistä, kun otetaan huomioon ajat, joissa elämme.
Ensinnäkin jotkut pitävät tätä presidentti Trumpin poliittisena toimenpiteenä, jonka tarkoituksena on houkutella vanhempien ääniä ennen tulevia vuoden 2020 presidentinvaaleja.
Ja sitten on väärää tietoa, jonka Trump levitti omituisella kommentillaan: "En käytä insuliinia. Pitäisikö minun olla? Huh? En koskaan ajatellut sitä. " Ei ole todisteita siitä, että diabetes koskettaisi häntä tai hänen olisi koskaan harkittava insuliinin käyttöä, mikä voi olla tappavaa niille, jotka eivät sitä tarvitse.
Pohjimmiltaan hän vähäteli tämän elämää ylläpitävän lääkityksen merkitystä, jolloin se kuulosti uudelta elämäntavan valinnalta terveellishenkisille, kuten vitamiinin ottamisen valitseminen. Tämä lisää mahdollisesti leimautumista ja hämmennystä, joka vallitsee diabeteksesta kaikkialla maailmassa.
Nämä sivut ovat valitettavia, koska perustasolla tämä on virstanpylväs diabeetikoille: Tämä Medicare-politiikan muutos insuliinin hinnoittelussa on valtava askel oikeaan suuntaan.
