Opas kuinka Medicare-korvaus toimii

Jos sinulla on alkuperäinen Medicare, suurimman osan ajasta sinun ei tarvitse huolehtia korvaushakemusten jättämisestä. Medicare Advantage- ja Medicare Part D -säännöt ovat kuitenkin hieman erilaiset.

Medicare- ja Medicaid-keskukset (CMS) asettavat korvaukset kaikista Medicare-vastaanottajille tarjotuista palveluista ja laitteista. Kun palveluntarjoaja hyväksyy toimeksiannon, he suostuvat hyväksymään Medicaren vahvistamat palkkiot. Palveluntarjoajat eivät voi laskuttaa sinua normaalin hinnan ja Medicare-asetettujen palkkioiden välisestä erosta. Suurin osa Medicare-maksuista lähetetään A- ja B-osan palveluiden tarjoajille.

Pidä mielessä, että olet edelleen vastuussa velkojesi maksamisesta, yhteisvakuutuksesta ja omavastuuosuuksista.

Kaiser Family Foundationin mukaan Medicare-maksut olivat vuonna 2018 yhteensä 731 miljardia dollaria palveluista vakuutetuille henkilöille. Viisikymmentäviisi prosenttia siitä oli osissa A ja B, 32 prosenttia Medicare Advantage -maksuissa ja 13 prosenttia D-osan kattamissa lääkkeissä.

Medicare-korvaustyypit

Tarkastellaan alkuperäisten Medicare-lääkkeiden (osa A ja B) Medicare-palveluntarjoajien päätyyppejä ja miten korvaus toimii.

Osallistuva palveluntarjoaja

Useimmat palveluntarjoajat kuuluvat tähän luokkaan. He ovat allekirjoittaneet sopimuksen Medicaren kanssa toimeksiannon hyväksymiseksi. He sopivat hyväksyvänsä CMS: n kiinteät hinnat katetuille palveluille. Palveluntarjoajat laskuttavat Medicare suoraan, eikä sinun tarvitse tehdä korvaushakemusta.

Harvoissa tapauksissa palveluntarjoaja voi epäonnistua tai kieltäytyä tekemästä vaatimusta ja voi laskuttaa sinua suoraan palveluista; jos ne kuitenkin hyväksyvät toimeksiannon, he ovat vastuussa vaatimuksen tekemisestä.

Jos olet yrittänyt saada palveluntarjoajan tekemään korvausvaatimuksen ja he kieltäytyvät, voit ilmoittaa ongelmasta soittamalla numeroon 1-800-MEDICARE tai yleisen tarkastajan petostukipuhelimeen 800-HHS-TIPS.

Jos palveluntarjoajan hakeminen epäonnistui, voit myös hakea korvausta Medicare-hallinnolliselta urakoitsijalta (MAC). Keskustelemme yksityiskohdista hieman myöhemmin.

Opt-out-palveluntarjoaja

Nämä palveluntarjoajat eivät hyväksy Medicarea ja ovat allekirjoittaneet sopimuksen suljettavaksi. Jos menet opt-out-palveluntarjoajan luokse, sinun on maksettava kaikista palveluista. Hinnat voivat olla korkeampia kuin Medicare-palkkiot, etkä voi hakea vaatimuksia näistä maksuista, elleivät ne ole osa ensiapupalvelua. Olet vastuussa suoran maksamisesta palveluntarjoajalle.

Palveluntarjoajan tulisi antaa sinulle tietoja maksuistaan. On hyvä vahvistaa, että palveluntarjoaja hyväksyy Medicare-toimeksiannon välttääkseen korkeammat tai odottamattomat kulut. Opt-out-palveluntarjoajat ovat pienin luokka. Yksi esimerkki opt-out-palveluntarjoajasta on psykiatri, joista monet eivät hyväksy Medicarea.

Osallistumaton palveluntarjoaja

Jos palveluntarjoaja ei ole osallistuva palveluntarjoaja, se tarkoittaa, että he eivät hyväksy toimeksiantoa. He voivat hyväksyä Medicare-potilaita, mutta he eivät ole suostuneet hyväksymään määritettyä Medicare-hintaa palveluille.

Tämä voi tarkoittaa, että joudut maksamaan palvelusta jopa 15 prosenttia enemmän kuin Medicare-hyväksytty hinta. Valtiot voivat rajoittaa tämän koron 5 prosentin lisämaksuun, jota kutsutaan myös "rajoittavaksi maksuksi". Tämä on enimmäismäärä, joka voidaan veloittaa Medicare-potilailta 20 prosentin yhteisvakuutuksen jälkeen.

Osallistumattomat palveluntarjoajat voivat silti hyväksyä joitain maksuja Medicarelta tiettyihin palveluihin, mutta eivät kaikkia. Kestävät lääketieteelliset laitteet (DME) eivät kuitenkaan kuulu rajoittavan maksun säännön piiriin.

Jotkut osallistumattomat palveluntarjoajat laskuttavat Medicare-palvelua, mutta toiset saattavat pyytää sinua maksamaan heille suoraan ja jättämään oman Medicare-vaatimuksen korvausta varten.

Erityisolosuhteet

Joissakin tapauksissa palveluntarjoaja voi pyytää sinua allekirjoittamaan etukäteen saajan ilmoituksen (ABN), vastuuvapauslomakkeen, jossa selitetään, miksi palveluntarjoaja uskoo, että tietty palvelu ei kuulu Medicare-palvelun piiriin. Lomakkeen on oltava hyvin tarkka siitä, miksi palveluntarjoaja uskoo, että palvelua ei voida kattaa. Se ei voi olla yleinen yleishuomautus.

Allekirjoittamalla ABN-sopimuksen hyväksyt odotetut maksut ja olet vastuussa palvelun maksamisesta, jos Medicare kieltäytyy korvaamisesta. Muista kysyä palvelusta ja pyytää palveluntarjoajaasi tekemään ensin korvausvaatimus Medicarelle. Jos et määritä tätä, sinua laskutetaan suoraan.

Medicare-korvaus ja osa A

Medicare Osa A kattaa:

• sairaala
• koti terveys
• ammattitaitoinen hoitotyö

Kaikki palveluun liittyvät kulut kattaa Medicare, jos se on osallistuva palveluntarjoaja, joka hyväksyy Medicare-toimeksiannon. Olet vastuussa osuudestasi (kopiointi, omavastuu ja kolmansien vakuutus).

Joissakin tapauksissa joudut ehkä jättämään vaatimuksen, jos laitos ei tee vaatimusta tai jos saat laskun palveluntarjoajalta, koska palveluntarjoajaa tai toimittajaa ei ole solmittu sopimuksen kanssa Medicare.

Voit tarkistaa katettujen kulukorvausten tilan kahdella tavalla:

• Medicare-yhteenvedon kautta, joka lähetetään sinulle 3 kuukauden välein
• Kun kirjaudut MyMedicare.gov-sivustoon, näet vaatimusten tilan

Medicare-korvaus ja osa B

Medicare Part B kattaa:

• lääkäri käy
• avohoidon leikkaukset
• terveydenhuollon tarjoajan antamat reseptilääkkeet
• jotkut ennaltaehkäisevät hoidot, kuten mammografiat ja kolonoskopia
• jotkut rokotteet

Jotkut osallistumattomat lääkärit eivät välttämättä jätä korvausta Medicarelle ja voivat laskuttaa sinua suoraan palveluista. Kun valitset lääkäriä, varmista, että he hyväksyvät Medicare-tehtävän. Osallistumattomat palveluntarjoajat voivat pyytää sinua maksamaan etukäteen ja tekemään vaatimuksen.

Muista, että et voi tehdä vaatimusta, jos vierailet opt-out-lääkäriin. Olet vastuussa koko veloituksesta lukuun ottamatta ensiapua.

Medicare ei maksa palveluista Yhdysvaltojen ulkopuolella, paitsi erityisolosuhteissa, kuten hätätilanteessa, kun yhdysvaltalainen lääkäri tai laitos ei ole lähellä. Medicare määrittää nämä tapaukset yksilöllisesti, kun olet lähettänyt vaatimuksen.

Medicare maksaa palveluista aluksilla hätätilanteissa tai loukkaantumistilanteissa. Voit tehdä vaatimuksen, jos sinulla on osa B, jos sinua hoitava lääkäri on valtuutettu harjoittamaan toimintaa Yhdysvalloissa ja jos olet liian kaukana Yhdysvaltain laitoksesta hätätilanteen aikana.

Medicare-korvaus ja Medicare Advantage (osa C)

Medicare Advantage tai osa C toimii hieman eri tavalla, koska se on yksityinen vakuutus. Osan A ja B kattavuuden lisäksi voit saada ylimääräistä kattavuutta, kuten hammas-, näkö-, reseptilääkkeet ja paljon muuta.

Suurin osa yrityksistä tekee palveluvaatimuksia. Koska Medicare Advantage on yksityinen suunnitelma, et koskaan maksa korvausta Medicarelta jäljellä olevasta summasta. Voit tehdä korvauksen yksityiselle vakuutusyhtiölle korvauksen maksamisesta, jos sinua on laskutettu suoraan katetuista kuluista.

Advantage-suunnitelmille on useita vaihtoehtoja, mukaan lukien HMO ja PPO. Jokaisessa suunnitelmassa on verkon sisäisiä ja ulkopuolisia palveluntarjoajia. Olosuhteista riippuen, jos näet verkon ulkopuolella olevan palveluntarjoajan, joudut saattamaan joutua tekemään vaatimuksen korvaamaan suunnitelma. Muista kysyä suunnitelmasta kattavuussääntöjä, kun kirjaudut sisään. Jos sinua veloitettiin katetusta palvelusta, voit ottaa yhteyttä vakuutusyhtiöön ja kysyä, miten korvaus tehdään.

Medicare-korvaus ja osa D

Medicare Part D tai reseptilääke katetaan yksityisten vakuutussuunnitelmien kautta. Jokaisella suunnitelmalla on omat sääntönsä siitä, mitkä huumeet kuuluvat. Näitä sääntöjä tai luetteloita kutsutaan kaavakkeiksi, ja maksamasi maksut perustuvat tasojärjestelmään (yleiset, tuotemerkit, erikoislääkkeet jne.).

Apteekki (vähittäiskauppa tai postimyynti), jossa täytät reseptisi, tekee hakemuksesi katettuihin lääkkeisiin. Sinun on maksettava takaisinmaksu ja mahdollinen yhteisvakuutus. Jos maksat lääkkeestä itse, et voi tehdä korvausta Medicarelle. Korvaukset tehdään vakuutuspalveluntarjoajallesi.

miksi tehdä lääkehakemus

Syyt, jotka sinun on mahdollisesti tehtävä hakemus osan D lääkkeistä, ovat:

• olet maksanut katetusta rokotteesta
• matkasit suunnitelma-alueen ulkopuolella ja loppui lääkitys ja joudut ostamaan ne
• sinulle annettiin lääkkeitä päivystyspoliklinikalla, poliklinikalla tai klinikalla verkon ulkopuolisesta apteekista "tarkkailutilasi" aikana
• sinulla ei ollut pääsyä lääkkeihisi osavaltion tai liittovaltion hätätilanteen tai katastrofin takia ja jouduit ostamaan ne

Joissakin tapauksissa, jos lääkettä ei peitetä tai hinta on korkeampi kuin odotat, sinun on ehkä kysyttävä suunnitelmasta.

Jos olet maksanut lääkkeestä, voit pyytää korvausta täyttämällä mallin kattavuuden määrityspyyntölomakkeen. Jos et ole maksanut lääkkeestä, sinä tai lääkäri voi pyytää suunnitelmaa "kattavuuden määrittämiseksi" tai poikkeuksesta lääkityksen kattamiseksi. Voit myös tehdä valituksen kirjallisesti saadaksesi lääkityksen.

Medicare-korvaus ja Medigap

Medicare maksaa 80 prosenttia katetuista kuluistasi. Jos sinulla on alkuperäinen Medicare, olet vastuussa jäljellä olevasta 20 prosentista maksamalla omavastuuosuudet, takaisinmaksut ja yhteisvakuutuksen.

Jotkut ihmiset ostavat lisävakuutuksen tai Medigapin yksityisvakuutuksen kautta auttaakseen maksamaan osan 20 prosentista. On olemassa 10 erilaista suunnitelmaa, jotka tarjoavat erilaisia ​​kattavuusvaihtoehtoja.

Medigap maksaa vain Medicaren hyväksymistä tuotteista, etkä voi ostaa Medigapia, jos sinulla on Medicare Advantage -suunnitelma. Medigap-suunnitelmilla ei ole verkkorajoituksia. Jos tarjoaja hyväksyy tehtävän, he hyväksyvät Medigapin.

Jos menet palveluntarjoajalle, joka hyväksyy Medicare-toimeksiannon, kun vaatimus on jätetty Medicarelle, saldo voidaan maksaa Medigap-suunnitelmallasi. Muista näyttää Medigap-korttisi ja Medicare-korttisi palveluntarjoajallesi palvelun tarjoamisen yhteydessä.

Kun Medicare maksaa osuutensa, tasapaino lähetetään Medigap-suunnitelmaan. Suunnitelma maksaa sitten osan tai kaikki riippuen suunnitelman eduista. Saat myös selvityksen etuuksista (EOB), jossa kuvataan yksityiskohtaisesti, mitä maksettiin ja milloin.

Jos sinua on laskutettu tai joudut maksamaan etukäteen, sinulla on yksi vuosi palvelupäivästä tehdä korvaushakemus.

Kuinka teet Medicare-korvaushakemuksen?

Kuten aiemmin mainitsimme, on harvinaista, että joudut tekemään vaatimuksen, jos sinulla on alkuperäinen Medicare (osa A ja B) ja palveluntarjoaja on osallistuva palveluntarjoaja.

Voit tarkastella kaikkia maksamatta olevia vaatimuksia tarkistamalla Medicare-yhteenvedon (lähetetään joka kolmas kuukausi) tai käymällä osoitteessa MyMedicare.gov.

miten tehdä lääketieteellinen vaatimus

Vaatimuksen tekeminen on yksinkertainen prosessi. Toimi seuraavasti:

1. Kun näet maksamattomat saatavat, soita ensin palveluntarjoajaan ja pyydä heitä tekemään korvausvaatimus. Jos he eivät voi tai eivät jätä, voit ladata lomakkeen ja tehdä vaatimuksen itse.
2. Siirry osoitteeseen Medicare.gov ja lataa potilaspyyntö lääketieteellisestä maksusta CMS-1490-S.
3. Täytä lomake noudattamalla huolellisesti annettuja ohjeita. Selitä yksityiskohtaisesti, miksi haet korvausta (lääkäri ei toiminut, toimittaja laski sinua jne.), Ja anna eritelty lasku, jossa on palveluntarjoajan nimi ja osoite, diagnoosi, palvelun päivämäärä ja sijainti (sairaala, lääkärin vastaanotolla) ja palvelujen kuvaus.
4. Anna kaikki tukitiedot, joiden uskot olevan hyödyllisiä hyvityksessä.
5. Muista tehdä ja pitää kopio kaikesta, mitä lähetät kirjaa varten.
6. Lähetä lomake Medicare-urakoitsijalle. Voit tarkistaa urakoitsijan hakemistosta, mihin haluat lähettää vaatimuksen. Tämä on myös lueteltu osavaltioittain Medicare-yhteenvetoilmoituksessasi, tai voit soittaa Medicareen numeroon 1-800-633-4227.
7. Lopuksi, jos sinun on nimettävä joku muu hakemuksen tekemiseksi tai keskusteltava Medicaren kanssa puolestasi, sinun on täytettävä Lupa henkilökohtaisten terveystietojen luovuttamiseen -lomake.

Alarivi

Alkuperäinen Medicare maksaa suurimman osan (80 prosenttia) A- ja B-osan katetuista kuluistasi, jos vierailet osallistuvalla palveluntarjoajalla, joka hyväksyy toimeksiannon. He hyväksyvät myös Medigapin, jos sinulla on ylimääräinen kattavuus. Tässä tapauksessa sinun on harvoin tehtävä korvaushakemus.

Voit seurata kaikkia vireillä olevia vaatimuksiasi tarkastelemalla Medicare-yhteenvetoilmoitustasi verkossa tai kun se tulee postitse.

Sinulla on yksi vuosi palvelusi päiväyksestä tehdä vaatimus, jos palveluntarjoaja ei ole koskaan toimittanut sitä.

Joissakin tapauksissa saatat joutua maksamaan palveluistasi ja vaatia korvausta. Prosessi on helppo seurata, ja apua on saatavilla. Jos sinulla on kysyttävää, voit soittaa I-800-MEDICAREen tai mennä valtion sairausvakuutusapuohjelmaan (SHIP).

Et toimita Medicare-hakemuslomakkeita, jos sinulla on MedicareAdvantage-, Medigap- tai Medicare Part D -suunnitelma. Medigap maksetaan sen jälkeen, kun Medicine hoitaa korvausvaatimuksen.

Medicare Advantage- ja D-osan yksityisissä suunnitelmissa ilmoitit suoraan suunnitelmasta. On hyvä soittaa suunnitelmalle ja kysyä, miten vaatimus voidaan esittää.