Medicaren sääntöjen ja kustannusten ymmärtäminen voi auttaa sinua suunnittelemaan terveydenhuollon tarpeitasi. Mutta jotta ymmärtäisit Medicareen todella, sinun on ensin tutustuttava joihinkin tärkeisiin - mutta usein hämmentäviin - termeihin.
Vaikka olisit jo aiemmin työskennellyt vakuutusten kanssa, Medicarella on oma kielensä ja se käyttää erityisiä sanoja ja lauseita, jotka koskevat vain sen suunnitelmia ja kattavuutta. Tieto siitä, mitä nämä termit tarkoittavat ja miten ne soveltuvat Medicareen, voi auttaa sinua lajittelemaan tietoja, navigoimaan prosessissa ja tekemään parhaan terveydenhuollon valinnan.
Tässä ovat yleisimmät termit, joita saatat nähdä tutkitessasi Medicare-vaihtoehtojasi:
Amyotrofinen lateraaliskleroosi (ALS)
ALS on tila, joka aiheuttaa lihasten heikkenemistä ja johtaa lopulta kuolemaan. Sitä kutsutaan myös Lou Gehrigin taudiksi, joka on nimetty pääliigan baseball-pelaajan Lou Gehrigin mukaan, joka kuoli ALS: ään vuonna 1941.
Jos sinulla on ALS, olet oikeutettu Medicareen, vaikka et ole 65-vuotias. Ja olet oikeutettu heti - ilman kahden vuoden odotusaikaa, joka tyypillisesti vaaditaan Medicare-kelpoisuuteen, kun olet alle 65-vuotias ja sinulla on krooninen vamma.
Katastrofinen kattavuus
Aloitat katastrofaalisen kattavuuden, kun olet saavuttanut enimmäismäärän reseptilääkkeesi omasta taskusta vuoden aikana.
Vuonna 2020 katastrofaalinen kattavuus alkaa 6350 dollarista. Kun olet saavuttanut tämän summan, maksat vain pienen jäljennöksen tai kolikkovakuutuksen loppuvuodesta.
Medicare- ja Medicaid-palvelukeskukset (CMS)
CMS on liittovaltion virasto, joka valvoo Medicarea ja Medicaidia sekä heidän kanssaan sopimuksia. CMS: n julkaisemilla säännöillä varmistetaan, että kaikki laitokset, jotka hyväksyvät Medicareen ja Medicaidiin maksun, täyttävät tietyt standardit.
Vaatimus
Vaatimus on maksupyyntö, joka lähetetään vakuutussuunnitelmaan, kuten Medicare. Sitten joko Medicare tai vakuutustoimintaa tarjoava vakuutusyhtiö käsittelee vaatimuksen ja maksaa palveluntarjoajalle (terveydenhuollon ammattilainen tai laitos). Medicare tai vakuutusyhtiö voi hylätä vaatimuksen, jos palvelu ei kata tai vaaditut ehdot eivät täyty.
Coinsurance
Palvelun vakuutuskustannukset ovat prosenttiosuus kokonaisvastuusta. Medicare Part B: n rinnakkaisvakuus on 20 prosenttia Medicaren hyväksymästä suurimman osan palveluista. Tämä tarkoittaa, että Medicare maksaa 80 prosenttia kustannuksista ja sinä maksat loput 20 prosenttia.
Copay
Copay tai copayment on tietty summa, jonka maksat tietystä palvelusta. Suunnitelmasi kattaa jäljellä olevat kustannukset. Esimerkiksi Medicare Advantage -suunnitelmasi voi olla 25 dollarin kopio jokaiselle lääkärikäynnille.
Peittoero
Kattavuusero, jota kutsutaan myös donitsireikäksi, viittaa ajanjaksoon, jolloin saatat maksaa enemmän reseptilääkkeistäsi. Vuonna 2020, kun olet maksanut Medicare Part D -suunnitelmasi kanssa yhteensä 4020 dollaria resepteihisi, olet virallisesti kattavuuskuilussa. Tämä kausi päättyy, kun saavutat 6350 dollaria, joka vaaditaan katastrofaalisen kattavuuden saamiseksi.
Aikaisemmin tämä kattavuusero jätti Medicare-edunsaajat maksamaan taskusta kaikista reseptilääkkeistään. Mutta edullisten hoitolakien äskettäiset muutokset vakuutuslaeihin ovat tehneet tämän aukon hallinnan helpommaksi.
1. tammikuuta 2020 alkaen sen sijaan, että maksat 100 prosenttia taskusta, maksat 25 prosenttia katettujen geneeristen ja tuotenimeä sisältävien lääkkeiden kustannuksista, kun olet kattavuuskuilussa.
Omavastuu
Omavastuu on summa, jonka sinun on maksettava taskusta palvelusta, ennen kuin Medicare-suunnitelmasi maksaa mitään kustannuksia. Vuonna 2020 Medicare-osan B omavastuu on 198 dollaria.
Joten maksat ensimmäiset 198 dollaria taskusta terveydenhoitopalveluista. Sen jälkeen Medicare-suunnitelmasi alkaa maksaa.
Donitsi reikä
Rengasreikä on toinen termi, jota käytetään kuvaamaan D-osan maksurajan ja vuoden enimmäismaksun välistä kattavuusrajaa.
Kestävät lääketieteelliset laitteet (DME)
DME sisältää lääketieteellisiä tarvikkeita, joita saatat tarvita kotona kunnon hoitamiseksi. DME sisältää esimerkiksi kodin happisäiliöitä ja -tarvikkeita tai liikkumisen apuvälineitä, kuten kävelijöitä. Medicare Part B -suunnitelmasi kattaa DME: n, jonka Medicare-hyväksytty lääkäri on määrännyt sinulle.
Loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD)
ESRD on munuaissairauden viimeinen vaihe, jota kutsutaan myös munuaissairaudeksi. ESRD-potilaiden munuaiset eivät enää toimi. He tarvitsevat dialyysihoitoa tai munuaissiirtoa.
Jos sinulla on ESRD, voit saada Medicare-hoitoa ilman kahden vuoden odotusaikaa, vaikka olisit alle 65-vuotias.
Lisäapua
Extra Help on Medicare-ohjelma, joka auttaa osallistujia kattamaan Medicare Part D: n kustannukset. Extra Help -ohjelmat perustuvat tuloihisi ja voivat auttaa sinua vakuuttamis- tai lisäkustannuksissa.
Formulaari
Lääke on luettelo lääkkeistä, jotka osa D-suunnitelma kattaa. Jos otat lääkettä, joka ei sisälly suunnitelmaasi, sinun on joko maksettava taskusta tai pyydettävä lääkäriäsi määräämään vastaava lääke, jonka suunnitelmasi kattaa.
Yleinen ilmoittautumisjakso
Voit ilmoittautua alkuperäiseen Medicare-ohjelmaan (osat A ja B) joka vuosi 1. tammikuuta - 31. maaliskuuta. Tätä kutsutaan yleiseksi ilmoittautumisjaksoksi. Tämän ikkunan käyttäminen edellyttää, että sinulla on Medicare-käyttöoikeus, mutta et jo saa kattavuutta.
Terveyden ylläpitojärjestön (HMO) suunnitelmat
Medicare Advantage (osa C) -suunnitelmia voidaan tarjota muutamassa eri muodossa sijainnistasi riippuen. HMO: t ovat suosittu Advantage-suunnitelmatyyppi. HMO: n kanssa sinun on käytettävä tiettyä terveydenhuollon tarjoajien ja laitosten verkostoa, jos haluat Medicare-suunnitelman kattavan kustannukset. Saatat myös joutua valitsemaan ensisijaisen lääkärin ja hankkimaan lääkäriltä läheteitä, jos haluat nähdä asiantuntijoita.
Tuloihin liittyvä kuukausittainen oikaisusumma (IRMAA)
Medicare-edunsaajat, jotka ansaitsevat yli 87000 dollaria, maksavat enemmän kuin tavallinen 144,60 dollarin B-kuukausipalkkio. Tätä korotettua palkkiota kutsutaan IRMAA: ksi. Mitä korkeammat tulosi ovat, sitä enemmän IRMAA on, enintään 491,60 dollaria.
Alkuperäinen ilmoittautumisjakso
Alkuperäinen ilmoittautumisjaksosi on 7 kuukauden ikkuna, joka alkaa 3 kuukautta ennen 65. syntymäpäivääsi. Tällöin voit ensin rekisteröityä Medicareen. Ilmoittautumisjakso päättyy 3 kuukautta syntymäpäiväkuukautesi jälkeen.
Esimerkiksi, jos täytät 65 vuotta elokuussa 2020, alkuperäinen ilmoittautumisjaksosi kestää toukokuusta 2020 marraskuuhun 2020.
Myöhäisen ilmoittautumisen sakko
Jos et ilmoittaudu B-osaan, kun tulet ensimmäistä kertaa oikeutetuksi Medicareen, saatat joutua maksamaan myöhäisen ilmoittautumisen sakon ilmoittautuessasi.
Yleensä maksat vielä 10 prosenttia jokaisesta vuodesta, johon et ole ilmoittautunut. Rangaistusmäärä lisätään kuukausimaksuun.
Et maksa myöhäistä ilmoittautumisrangaistusta, jos sinulla on erityinen ilmoittautumisjakso.
Medicaid
Medicaid on sairausvakuutusohjelma, joka on tarkoitettu henkilöille, joilla on rajoitetut tulot. Medicaid-ohjelmia hallinnoi kukin osavaltio, joten säännöt ja tarkat ohjelmatiedot voivat vaihdella.
Jos olet oikeutettu Medicaid-palveluun, voit käyttää sitä Medicaren rinnalla ja vähentää tai poistaa taskussa kulut.
Medicare Advantage (osa C)
Medicare Advantage -suunnitelmia kutsutaan myös Medicare Part C -suunnitelmiksi. Niitä tarjoavat yksityiset yritykset, jotka tekevät sopimuksia Medicaren kanssa.
Advantage-suunnitelmat korvaavat alkuperäisen Medicaren (osa A ja osa B). Kaikkien Medicare Advantage -suunnitelmien on katettava kaikki osat, jotka osat A ja B kattavat. Lisäksi monet suunnitelmat lisäävät kattavuutta esimerkiksi hammashoitoon, näköpalveluihin tai lääkkeisiin.
Medicare Advantage -suunnitelmilla on omat vakuutusmaksut, omavastuut ja muut kustannukset.
Medicare-hyväksytty määrä
Medicare on asettanut hinnat, jotka se maksaa terveydenhuoltopalveluista. Tätä kiinteää hintaa kutsutaan Medicaren hyväksymäksi määräksi. Kaikki lääketieteen laitokset, jotka hyväksyvät Medicaren, ovat sopineet veloittavansa nämä hyväksytyt määrät palveluista.
Medicare Osa A
Medicare Part A on sairaalavakuutus. Se kattaa sairaalassa oleskelun sekä pitkäaikaishoitopalvelut. Voit myös saada jonkin verran kattavuutta kotiterveydelle tai sairaalan hoidolle.
Medicare, osa B
Medicare Part B on sairausvakuutus. Se kattaa muun muassa lääkärikäynnit, asiantuntijavierailut, mielenterveyden ja kestävät lääkinnälliset laitteet. Osa B kattaa myös kiireellisen hoidon ja päivystyspoliklinikat.
Medicare, osa C
Medicare Advantagea kutsutaan joskus nimellä Medicare Part C. Molemmat termit viittaavat samaan ohjelmaan. Joten osan C suunnitelma on Advantage-suunnitelma.
Medicare, osa D
Medicare Part D on erillinen kattavuus reseptilääkkeille. Medicare-osat A ja B tarjoavat vain rajallisen avohoidon reseptilääkkeiden kattavuuden, joten jotkut edunsaajat haluavat ostaa lisää kattavuutta D-suunnitelmalla. Osa D -suunnitelmallasi on erillinen palkkio.
Medicare-säästötilit
Medicare-säästötili (MSA) on eräänlainen Medicare Advantage -suunnitelma, jolla on suuri omavastuu ja liitteenä oleva säästötili. MSA suunnittelee tallettavansa rahaa säästötilille, jota voidaan käyttää sairaanhoitokulujen maksamiseen ennen omavastuun täyttämistä.
Medigap-suunnitelmat
Medigap-suunnitelmat ovat lisäsuunnitelmia, jotka auttavat sinua maksamaan alkuperäisen Medicaren taskukustannukset. Medigap-suunnitelmia on 10 erilaista.
Nämä suunnitelmat tarjoavat yritykset, jotka tekevät sopimuksia Medicaren kanssa. Medigap-kustannuksesi voivat vaihdella osavaltiostasi riippuen.
Avoin ilmoittautumisjakso
Avoimet ilmoittautumisjaksot tapahtuvat määrättyyn aikaan joka vuosi 15. lokakuuta - 7. joulukuuta. Avoimessa ilmoittautumisikkunassa voit rekisteröityä Advantage-sopimukseen, ostaa Medigapia ja muuta.
Alkuperäinen ilmoittautuminen
Alkuperäinen ilmoittautumisjaksosi on, kun ilmoittaudut ensimmäisen kerran Medicareen. Tämä tapahtuu usein alkuperäisen ilmoittautumisjakson aikana 7 kuukauden ikkunassa 65. syntymäpäivänne ympärillä. Jos olet alle 65-vuotias, voi myös kulua kaksi vuotta sen jälkeen, kun aloitat sosiaaliturvan vammaisuudet.
Alkuperäinen Medicare
Medicare-osiin A ja B viitataan usein alkuperäisinä Medicare- tai perinteisinä Medicare-tuotteina. Alkuperäinen Medicare ei sisällä C-osaa (Advantage-suunnitelmat), D-osaa tai Medigap-suunnitelmia.
Taskujen ulkopuolella olevat kustannukset
Taskukustannuksesi ovat summat, jotka maksat terveydenhuollostasi. Ne voivat sisältää omavastuuosuutesi, rahavakuutuksesi ja takaisinmaksusummasi.
Enintään taskussa
Taskussa maksimi enimmäismäärä on rajoitus rahamäärälle, jonka maksat hyväksytyistä terveydenhuoltopalveluista tiettynä vuonna. Kun olet saavuttanut tämän määrän, Medicare noutaa kaikki nämä hyväksytyt palvelut.
Taskujen ulkopuoliset maksimit sisältävät takaisinmaksun ja kolmansien vakuutusten määrät. Vain Medicare Advantage (osa C) -suunnitelmissa on ne. Jokainen Medicare Advantage -suunnitelma voi asettaa tämän määrän, joten se voi vaihdella. Vuonna 2020 taskussa maksimi enimmäismäärä ei voi ylittää 6700 dollaria vuodessa.
Osallistuva palveluntarjoaja
Osallistuva tarjoaja on terveydenhuollon tarjoaja, joka tekee sopimuksen Medicare-palvelun kanssa palvelun tarjoamiseksi tai joka on osa verkkoa HMO- tai PPO-suunnitelmalle. Osallistuvat palveluntarjoajat ovat sopineet hyväksyvänsä Medicaren hyväksymän määrän palveluita ja hoitavan Medicare-edunsaajia.
Ensisijaisen palveluntarjoajan organisaation (PPO) suunnitelmat
PPO: t ovat toinen suosittu tyyppi Medicare Advantage -suunnitelmaa. HMO: n tavoin julkiset postilaitokset työskentelevät määrätyn palveluntarjoajaverkoston kanssa. PPO: lla voit kuitenkin mennä verkon ulkopuolelle, jos olet valmis maksamaan suurempia takaisinmaksu- tai takaussummia.
Premium
Vakuutusmaksu on kuukausittainen summa, jonka maksat vakuutusturvasta. Koska useimmat ihmiset eivät maksa palkkioita Medicare Part A: sta, maksat palkkion vain B osasta, kun sinulla on alkuperäinen Medicare. B-osan palkkio vuonna 2020 on 144,60 dollaria.
Yksityiset vakuutusyhtiöt myyvät Medicare Advantage -suunnitelmia, D-osan suunnitelmia ja Medigap-suunnitelmia. Nämä voivat periä eri palkkion valitsemastasi yrityksestä tai suunnitelmasta riippuen.
Perusterveydenhuollon tarjoaja (PCP)
PCP on lääkäri, joka näkee sinut rutiini- ja ennaltaehkäisevässä hoidossa, kuten vuotuiset fyysiset. Joidenkin Medicare Advantage HMO -suunnitelmien mukaan sinun on työskenneltävä verkon sisäisen PCP: n kanssa. Ja jos tarvitset erikoishoitoa, PCP: n on lähetettävä suunnitelmaasi hoito tämän hoidon kattamiseksi.
Yksityiset palvelumaksut (PFFS)
PFFS-suunnitelma on harvinaisempi Medicare Advantage -suunnitelma, jolla ei ole verkkoa tai joka vaatii ensisijaista lääkäriä. Sen sijaan maksat määrätyn summan jokaisesta Medicare-hyväksytystä palvelusta saamastasi palvelusta.
Erityistarpeiden suunnitelmat (SNP)
Jotkut yritykset tarjoavat Medicare Advantage -suunnitelmia, jotka tunnetaan SNP: nä. SNP on tarkoitettu edunsaajille, joilla on erityisiä taloudellisia tai terveydenhoitotarpeita.
Saatat esimerkiksi nähdä SNP: itä erityisesti:
- ihmiset, jotka asuvat hoitolaitoksissa
- ihmiset, joilla on rajoitetut tulot
- ihmiset, joilla on krooninen sairaus, kuten diabetes
Erityinen ilmoittautumisjakso (SEP)
SEP on ikkuna, jonka avulla voit ilmoittautua Medicareen alkuperäisten tai yleisten ilmoittautumisaikojen ulkopuolella. SEP-taudit tapahtuvat, kun sinulla on merkittävä elämänmuutos, kuten muutat uudelle kattavuusalueelle tai eläkkeelle työstä, joka oli tarjonnut sairausvakuutustasi.
Muutoksen tai elämän tapahtuman jälkeen sinulla on kahdeksan kuukauden ikkuna rekisteröityä Medicareen. Jos ilmoittaudut tänä aikana, et maksa myöhäistä ilmoittautumisrangaistusta.
Sosiaaliturvan hallinto (SSA)
SSA (Social Security Administration, SSA) on liittovaltion virasto, joka valvoo eläke- ja työkyvyttömyysetuuksia. Jos saat SSA-etuja, voit saada Medicare Part A: n maksutta. Jos olet saanut sosiaaliturvaetuuksia 2 vuoden ajan, sinut ilmoittautuu automaattisesti Medicareen, vaikka oletkin alle 65-vuotias.
Kahden vuoden odotusaika
Voit saada Medicaren, jos olet alle 65-vuotias ja sinulla on krooninen vamma. Sinun on täytettävä sosiaaliturvan vammaistulot ja saat ne 2 vuoden ajan ennen Medicare-vakuutuksen alkamista. Tätä kutsutaan kahden vuoden odotusaikaksi.
On tärkeää huomata, että tämä kahden vuoden odotusaika ei koske ihmisiä, joilla on ESRD tai ALS.
Työsuoritukset
Työsuoritukset määräävät oikeutesi sosiaaliturvaetuuksiin ja maksuttomaan A-osaan. Ansaitset työhyvityksiä 4 vuodessa - ja yleensä tarvitset 40 opintopistettä, jotta voit saada maksuttomia A- tai SSA-etuuksia. Vammaisiksi tulleet nuoremmat työntekijät voivat saada vähemmän hyvityksiä.
